Hoffova zlomenina je zlomenina koronální roviny femorálního kondylu. Poprvé ji popsal Friedrich Busch v roce 1869 a znovu ji zveřejnil Albert Hoffa v roce 1904, po němž byla pojmenována. Zatímco zlomeniny se obvykle vyskytují v horizontální rovině, Hoffovy zlomeniny se vyskytují v koronální rovině a jsou velmi vzácné, takže jsou při počáteční klinické a radiologické diagnóze často přehlédnuty.
Kdy dochází k Hoffově zlomenině?
Hoffovy zlomeniny jsou způsobeny smykovou silou působící na femorální kondyl v koleni. Zranění způsobená vysokou energií často způsobují interkondylární a suprakondylární zlomeniny distálního femuru. Mezi nejčastější mechanismy patří dopravní nehody a pády z výšky. Lewis a kol. poukázali na to, že většina pacientů se souvisejícími zraněními byla způsobena přímým nárazem síly na laterální femorální kondyl při jízdě na motocyklu s kolenem ohnutým do úhlu 90°.
Jaké jsou klinické projevy Hoffovy zlomeniny?
Hlavními příznaky jediné Hoffovy zlomeniny jsou výpotek a hemartróza v koleni, otok a mírné vkloubení nebo valgózní vkloubení kolena a nestabilita. Na rozdíl od interkondylických a suprakondylických zlomenin se Hoffovy zlomeniny s největší pravděpodobností objeví náhodně během zobrazovacích vyšetření. Protože většina Hoffových zlomenin je důsledkem poranění vysokou energií, je nutné vyloučit kombinovaná poranění kyčle, pánve, stehenní kosti, pately, holenní kosti, kolenních vazů a podkolenních cév.
Jak by se mělo pořizovat rentgenové snímky při podezření na Hoffovu zlomeninu, aby se diagnóza nepřehlédla?
Standardní předozadní a laterální rentgenové snímky se provádějí rutinně a v případě potřeby i šikmé snímky kolena. Pokud zlomenina není významně dislokována, je často obtížné ji na rentgenových snímcích detekovat. Na laterálním snímku je někdy vidět mírná diskordance linie femorálního kloubu, s valgózní deformací kondylů nebo bez ní v závislosti na postiženém kondylu. V závislosti na konturách stehenní kosti lze na laterálním snímku vidět diskontinuitu nebo schod v linii zlomeniny. Na skutečném laterálním snímku se však femorální kondyly jeví jako nepřekrývající se, zatímco pokud jsou kondyly zkrácené a dislokované, mohou se překrývat. Nesprávný pohled na normální kolenní kloub nám proto může dát falešný dojem, který lze zobrazit šikmými snímky. Proto je nutné CT vyšetření (obrázek 1). Magnetická rezonance (MRI) může pomoci vyhodnotit poškození měkkých tkání kolem kolena (jako jsou vazy nebo menisky).
Obrázek 1 CT ukázalo, že pacient měl zlomeninu laterálního femorálního kondylu typu Letenneur IIC Hoffa
Jaké jsou typy Hoffových zlomenin?
Hoffovy zlomeniny se v klasifikaci AO/OTA dělí na typ B3 a typ 33.b3.2 dle Mullerovy klasifikace. Později Letenneur a kol. rozdělili zlomeninu na tři typy na základě vzdálenosti linie zlomeniny stehenní kosti od zadní kortikaliky stehenní kosti.
Obrázek 2 Letenneurova klasifikace Hoffových zlomenin
Typ I:Linie zlomeniny je umístěna a je rovnoběžná s zadní kortikální hmotou diafýzy stehenní kosti.
Typ II:Vzdálenost od linie zlomeniny k zadní kortikální linii stehenní kosti se dále dělí na podtypy IIa, IIb a IIc podle vzdálenosti od linie zlomeniny k zadní kortikální kosti. Typ IIa je nejblíže k zadní kortikální kůře diafýzy stehenní kosti, zatímco IIc je od zadní kortikální kůry diafýzy stehenní kosti nejdále.
Typ III:Šikmá zlomenina.
Jak sestavit chirurgický plán po stanovení diagnózy?
1. Výběr vnitřní fixace Obecně se má za to, že otevřená repozice a vnitřní fixace jsou zlatým standardem. U Hoffových zlomenin je výběr vhodných fixačních implantátů poměrně omezený. Pro fixaci jsou ideální částečně závitové duté kompresní šrouby. Možnosti implantátů zahrnují částečně závitové duté kompresní šrouby o průměru 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm a 6,5 mm a Herbertovy šrouby. V případě potřeby lze zde použít i vhodné protiskluzové dlahy. Jarit prostřednictvím biomechanických studií na kadaverech zjistil, že posteroanteriorní zpožďovací šrouby jsou stabilnější než anteriorozadní zpožďovací šrouby. Hlavní role tohoto zjištění v klinickém provozu však stále není jasná.
2. Chirurgická technologie Pokud je Hoffova zlomenina doprovázena interkondylární a suprakondylární zlomeninou, je třeba jí věnovat dostatečnou pozornost, protože chirurgický plán a volba vnitřní fixace se určují na základě výše uvedené situace. Pokud je laterální kondyl koronálně rozdělen, je chirurgická expozice podobná jako u Hoffovy zlomeniny. Není však rozumné používat dynamický kondylární šroub a k fixaci by se místo toho měla použít anatomická dlaha, kondylární podpůrná dlaha nebo LISS dlaha. Mediální kondyl je obtížné fixovat laterálním řezem. V tomto případě je k repozici a fixaci Hoffovy zlomeniny nutný další anteromediální řez. V každém případě se všechny hlavní fragmenty kondylární kosti po anatomické repozici kondylu fixují zpožďovacími šrouby.
- Chirurgická metoda Pacient leží na zádech na fluoroskopickém lůžku s škrtidlem. K udržení úhlu flexe kolene přibližně 90° se používá polštář. U jednoduchých mediálních Hoffových zlomenin autor preferuje použití mediálního řezu s mediálním parapatelárním přístupem. U laterálních Hoffových zlomenin se používá laterální řez. Někteří lékaři navrhují, aby byl rozumnou volbou i laterální parapatelární přístup. Jakmile jsou konce zlomeniny odkryty, provede se rutinní explorace a poté se konce zlomeniny očistia kyretou. Pod přímým viděním se provede repozice pomocí bodových repozičních kleští. V případě potřeby se k repozici použije technika „joysticku“ s Kirschnerovými dráty a poté se Kirschnerovy dráty použijí k repozici a fixaci, aby se zabránilo dislokaci zlomeniny, ale Kirschnerovy dráty nesmějí bránit implantaci dalších šroubů (obrázek 3). Pro dosažení stabilní fixace a interfragmentární komprese použijte alespoň dva šrouby. Vrtejte kolmo ke zlomenině a směrem od patelofemorálního kloubu. Vyhněte se vrtání do zadní kloubní dutiny, nejlépe fluoroskopií s C-ramenem. Šrouby se umisťují s podložkami nebo bez nich dle potřeby. Šrouby by měly být zapuštěné a dostatečně dlouhé, aby fixovaly subartikulární chrupavku. Intraoperačně se koleno kontroluje na souběžná poranění, stabilitu a rozsah pohybu a před uzavřením rány se provede důkladná irigace.
Obrázek 3 Dočasná repozice a fixace bikondylických Hoffových zlomenin Kirschnerovými dráty během operace s použitím Kirschnerových drátů k vypáčení kostních fragmentů
Čas zveřejnění: 12. března 2025
