Infekce je jednou z nejzávažnějších komplikací po umělé náhradě kloubů, což pacientům nejen přináší několik chirurgických úderů, ale také spotřebovává obrovské lékařské zdroje. Během posledních 10 let se míra infekce po umělé náhradě kloubů významně snížila, ale současná míra růstu pacientů podstupujících umělé nahrazení kloubů daleko překročilo míru snížení míry infekce, takže problém pooperační infekce by neměl být ignorován.
I. Příčiny morbidity
Post-umělé infekce nahrazení kloubů by měly být považovány za infekce získané v nemocnici s příčinnými organismy odolnými vůči drogám. Nejběžnějším je Staphylococcus, který představuje 70% až 80%, gramnegativní bacily, anaeroby a ne-A skupinové streptokoky jsou také běžné.
II patogeneze
Infekce jsou rozděleny do dvou kategorií: jednou je včasná infekce a druhá je pozdní infekce nebo se nazývá infekce pozdního nástupu. Včasné infekce jsou způsobeny přímým vstupem bakterií do kloubu během chirurgického zákroku a jsou běžně Staphylococcus epidermidis. Infekce pozdního nástupu jsou způsobeny přenosem přenášeným krví a jsou nejčastěji Staphylococcus aureus. Klouby, na nichž byly provozovány, jsou s větší pravděpodobností nakaženy. Například v případě revize po umělé náhradě kloubů je 10% míra infekce a míra infekce je také vyšší u lidí, kteří měli kloub za revmatoidní artritidu.
Většina infekcí se vyskytuje během několika měsíců po operaci, nejdříve se může nejdříve objevit v prvních dvou týdnech po operaci, ale také až několik let před vznikem časných hlavních projevů akutního otoku kloubů, bolesti a horečky, příznaky horečky musí být odlišeny od jiných komplikací, jako je pooperační pneumonie, močová trakt a na něm.
V případě včasné infekce se tělesná teplota nejen zotaví, ale roste tři dny po operaci. Bolest kloubů se nejen postupně nesnižuje, ale postupně se zhoršuje a v klidu je pulzující bolest. Z incize dochází k abnormálnímu vytékání nebo sekreci. To by mělo být pečlivě prozkoumáno a horečka by neměla být snadno připisována pooperačním infekcím v jiných částech těla, jako jsou plíce nebo močový trakt. Je také důležité jednoduše zamítnout incisional vystupování jako obvyklé běžné vytekání, jako je tukové zkapalnění. Je také důležité zjistit, zda je infekce umístěna v povrchových tkáních nebo hluboko kolem protézy.
U pacientů s pokročilými infekcemi nemusí být většina nemocnice, otoky kloubů, bolest a horečka nesmí být závažná. Polovina pacientů nemusí mít horečku. Staphylococcus epidermidis může způsobit bezbolestnou infekci se zvýšeným počtem bílých krvinek u pouze 10% pacientů. Zvýšená sedimentace krve je běžnější, ale opět není specifická. Bolest je někdy špatně diagnostikována jako protetická uvolňování, přičemž druhá byla bolest spojená s pohybem, která by měla být uvolněna odpočinkem, a zánětlivou bolestí, která není uvolněna odpočinkem. Bylo však navrženo, že hlavní příčinou uvolnění protézy je zpožděná chronická infekce.
Iii. Diagnóza
1. hematologické vyšetření:
Zahrnuje hlavně počet bílých krvinek plus klasifikace, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivní protein (CRP) a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR). Výhody hematologického vyšetření jsou jednoduché a snadno provádětelné a výsledky lze dosáhnout rychle; ESR a CRP mají nízkou specificitu; IL-6 má velkou hodnotu při určování periprostetické infekce v časném pooperačním období.
2. Imaging zkouška:
Rentgenový film: Ani citlivý, ani specifický pro diagnostiku infekce.
Rentgenový film infekce náhradních kolen
Artrografie: Hlavním reprezentativním výkonem v diagnostice infekce je odtok synoviální tekutiny a abscesu.
CT: Vizualizace výtoku kloubů, sinusových traktů, abscesů měkkých tkání, eroze kostí, resorpce periprostetické kosti.
MRI: Vysoce citlivá na včasnou detekci kloubních tekutin a abscesů, které se široce nepoužívají při diagnostice periprostetických infekcí.
Ultrazvuk: akumulace tekutin.
3. Nukleární medicína
Kostní skenování Technetium-99 má citlivost 33% a specificitu 86% pro diagnózu periprostetických infekcí po artroplastice a skenování leukocytů Indium-11 je cennější pro diagnózu periprostetických infekcí, s citlivostí na 77% a specificitu 86%. Když se obě skenování používají společně pro zkoumání periprostetických infekcí po artroplastice, lze dosáhnout vyšší citlivosti, specificity a přesnosti. Tento test je stále zlatým standardem v jaderné medicíně pro diagnostiku periprostetických infekcí. Emisní tomografie Fluorodeoxyglukózy-pozitiv (FDG-PET). Detekuje zánětlivé buňky se zvýšenou absorpcí glukózy v infikované oblasti.
4. Techniky molekulární biologie
PCR: Vysoká citlivost, falešná pozitiva
Technologie Gene Chip: Fáze výzkumu.
5. Artrocentéza:
Cytologické vyšetření kloubní tekutiny, bakteriální kultury a testu citlivosti na léčivo.
Tato metoda je jednoduchá, rychlá a přesná
U infekcí kyčle je nejlepším kritériem pro přítomnost periprostetické infekce počet tekutin leukocytů> 3 000/ml v kombinaci se zvýšeným ESR a CRP.
6. Histopatologie intraoperativní rychlé zmrazené sekce
Rychlá intraoperační zmrazená část periprostetické tkáně je nejčastěji používanou intraoperační metodou pro histopatologické vyšetření. Feldmanovy diagnostické kritéria, tj. Větší nebo rovna 5 neutrofilů na vysoké zvětšení (400x) v nejméně 5 samostatných mikroskopických polích, se často aplikují na zmrazené řezy. Ukázalo se, že citlivost a specificita této metody přesahují 80%, respektive 90%. Tato metoda je v současné době zlatým standardem pro intraoperační diagnózu.
7. Bakteriální kultura patologické tkáně
Bakteriální kultura periprostetických tkání má vysokou specificitu pro diagnostiku infekce a byla považována za zlatý standard pro diagnostiku periprostetických infekcí a může být také použita pro test citlivosti na léčivo.
IV. Diferenciální diagnostikas
Bezbolestné infekce protetických kloubů způsobené Staphylococcus epidermidis je obtížnější odlišit od uvolnění protetiky. Musí být potvrzeno rentgenovým paprskem a dalšími testy.
V. Léčba
1. Jednoduchá konzervativní léčba antibiotiky
Tsakaysma a SE, Gawa klasifikoval post artroplastickou infekce do čtyř typů, asymptomatický typ typu I, pacient je pouze v revizní chirurgické tkáňové kultuře, která má být bakteriální růst a nejméně dva vzorky kultivované se stejnými bakteriemi; Typ II je časná infekce, která se vyskytuje do jednoho měsíce po operaci; Typ IIL je zpožděná chronická infekce; a typ IV je akutní hematogenní infekce. Princip léčby antibiotiky je citlivý, přiměřené množství a čas. A předoperační vpichová dutina kloubů a intraoperační tkáňová kultura mají velký význam pro správný výběr antibiotik. Pokud je bakteriální kultura pozitivní na infekci typu I, jednoduchá aplikace citlivých antibiotik po dobu 6 týdnů může dosáhnout dobrých výsledků.
2.. Retence protézy, debridement a drenáž, zavlažovací chirurgie trubek
Předpokladem přijetí předpokladu léčby protézy traumatu je, že protéza je stabilní a akutní infekce. Infikující organismus je jasný, bakteriální virulence je nízká a jsou k dispozici citlivá antibiotika a během debridementu lze vyměnit vložku nebo spacer. V literatuře byly hlášeny míry léčby pouze 6% u samotných antibiotik a 27% s antibiotiky plus debridement a protéza.
Je vhodný pro infekci v rané fázi nebo akutní hematogenní infekci dobrou fixací protézy; Je také zřejmé, že infekce je bakteriální infekce virulence, která je citlivá na antimikrobiální terapii. Tento přístup spočívá v důkladném debridementu, antimikrobiálním proplachováním a drenáží (trvání 6 týdnů) a pooperačního systémového intravenózního antimikrobiálních látek (doba trvání 6 týdnů až 6 měsíců). Nevýhody: Vysoká míra selhání (až 45%), dlouhá doba léčby.
3. chirurgie revize jedné fáze
Má výhody menšího traumatu, kratšího pobytu v nemocnici, nižších zdravotních nákladů, méně jizvy rány a tuhosti kloubů, což vede k zotavení funkce kloubů po operaci. Tato metoda je vhodná hlavně pro léčbu včasné infekce a akutní hematogenní infekce.
Jednostupňová náhrada, tj. Jednostupňová metoda, je omezena na infekce s nízkou toxicitou, důkladné debridement, antibiotický kostní cement a dostupnost citlivých antibiotik. Na základě výsledků intraoperační tkáňové zmrazené části, pokud existuje méně než 5 leukocytů/pole s vysokým zvětšením. To naznačuje infekci s nízkou toxicitou. Po důkladném debridementu byla provedena artroplastika na jednom stupni a po operaci nedošlo k opakování infekce.
Po důkladném debridementu je protéza okamžitě nahrazena bez potřeby otevřeného postupu. Má výhody malého traumatu, krátkého období léčby a nízkých nákladů, ale míra recidivy pooperační infekce je vyšší, což je podle statistik asi 23% ~ 73%. Jednostupňová náhrada protézy je vhodná hlavně u starších pacientů, aniž by kombinovala některý z následujících: (1) historie více operace na náhradním kloubu; (2) formace sinusového traktu; (3) závažná infekce (např. Septik), ischémie a zjizvení okolních tkání; (4) neúplné debridement traumatu s zbývajícím částečným cementem; (5) rentgenová naznačující osteomyelitidu; (6) kostní defekty vyžadující roubování kostí; (7) smíšené infekce nebo vysoce virulentní bakterie (např. Streptococcus D, gramnegativní bakterie); (8) úbytek kostí vyžadující roubování kostí; (9) úbytek kostí vyžadující roubování kostí; a (10) kostní štěpy vyžadující roubování kostí. Streptococcus D, gramnegativní bakterie, zejména pseudomonas atd.), Nebo plísňová infekce, mykobakteriální infekce; (8) Bakteriální kultura není jasná.
4. operace revize druhé fáze
Chirurgové byli upřednostňováni za posledních 20 let kvůli jeho široké škále indikací (dostatečná kostní hmota, bohaté periartikulární měkké tkáně) a vysoké rychlosti eradikace infekce.
Spacery, nosiče antibiotik, antibiotika
Bez ohledu na použité spacerové techniky je pro zvýšení koncentrace antibiotik v kloubu a ke zvýšení míry vyléčení infekce nezbytná upementovaná fixace antibiotiky. Běžně používaná antibiotika jsou tobramycin, gentamicin a vankomycin.
Mezinárodní ortopedická komunita uznala nejúčinnější léčbu hluboké infekce po artroplastice. Tento přístup spočívá v důkladném debridementu, odstranění protézy a cizího těla, umístění spaceru kloubu, pokračujícího používání intravenózních citlivých antimikrobiálních látek po dobu nejméně 6 týdnů a nakonec po efektivní kontrole infekce, reimplantací protézy.
Výhody:
Dostatek času na identifikaci bakteriálních druhů a citlivých antimikrobiálních látek, které lze před operací revize účinně použít.
Kombinace jiných systémových ložisek infekce může být včas léčena.
Debridement existují dvě příležitosti k odstranění nekrotické tkáně a cizích těl důkladněji, což výrazně snižuje rychlost recidivy pooperačních infekcí.
Nevýhody:
Re-aestezie a chirurgie zvyšují riziko.
Prodloužené období léčby a vyšší náklady na zdravotní péči.
Pooperační funkční zotavení je špatné a pomalé.
Artroplastika: vhodné pro přetrvávající infekce, které nereagují na léčbu nebo na velké defekty kostí; Stav pacienta omezuje reoperaci a selhání rekonstrukce. Zbytková pooperační bolest, potřeba dlouhodobého používání rovnátka na pomoc mobilitě, špatná stabilita kloubů, zkrácení končetin, funkční dopad, rozsah aplikace je omezený.
Artroplastika: Tradiční léčba pooperačních infekcí s dobrou pooperační stabilitou a úlevou od bolesti. Nevýhody zahrnují zkrácení končetin, poruchy chůze a ztrátu mobility kloubů.
Amputace: Je to poslední možnost léčby pooperační hluboké infekce. Vhodné pro: (1) nenapravitelná vážná ztráta kosti, defekty měkkých tkání; (2) silná bakteriální virulence, smíšené infekce, antimikrobiální léčba je neúčinná, což má za následek systémovou toxicitu, ohrožující život; (3) má anamnézu vícenásobného selhání revizní chirurgie chronických infikovaných pacientů.
Vi. Prevence
1. Předoperační faktory:
Optimalizujte předoperační stav pacienta a všechny stávající infekce by měly být vyléčeny předoperačně. Nejběžnější infekce přenášené krví jsou inspekce z kůže, močových cest a dýchacích cest. V artroplastice kyčle nebo kolen by měla kůže dolních končetin zůstat nepřerušená. Asymptomatická bakteriurie, která je běžná u starších pacientů, nemusí být léčena předoperačně; Jakmile dojde k příznakům, musí být léčeny okamžitě. Pacienti s tonzilitidou, infekcemi horních cest dýchacích a tinea pedis by měli mít eliminovány lokální ohnisko infekce. Větší zubní operace jsou potenciálním zdrojem infekce krevního řečiště, a přestože se vyhýbají, pokud jsou nezbytné dentální operace, doporučuje se, aby tyto postupy byly provedeny před artroplastikou. Pacienti se špatnými obecnými stavy, jako je anémie, hypoproteinámie, kombinovaný diabetes a infekce chronických močových cest, by měly být léčeny agresivně a brzy, aby primární onemocnění zlepšilo systémový stav.
2. Intraoperační řízení:
(1) V rutinním terapeutickém přístupu k artroplastice by měly být také použity zcela aseptické techniky a nástroje.
(2) Předoperační hospitalizace by měla být minimalizována, aby se snížilo riziko, že kůže pacienta může kolonizovat bakteriálními kmeny získanými v nemocnici, a v den chirurgického zákroku by měla být prováděna rutinní léčba.
(3) Předoperační oblast by měla být správně připravena na přípravu kůže.
(4) Chirurgické šaty, masky, klobouky a laminární divadla toku jsou účinné při snižování vzdušných bakterií v operačním divadle. Nošení dvojitých rukavic může snížit riziko kontaktu rukou mezi chirurgem a pacientem a lze je doporučit.
(5) Klinicky bylo prokázáno, že použití restriktivnějších, zvláště zavěšených, protézy má vyšší riziko infekce než neomezující celkovou artroplastiku kolena v důsledku abrazivních kovových zbytků, které snižují fagocytózovou aktivitu, a proto by se mělo vyhnout při výběru protézy.
(6) Zlepšit chirurgickou techniku operátora a zkrátit dobu trvání operace (pokud je to možné). Zkrácení chirurgického trvání může zkrátit dobu vystavení vzduchu, což může zase zkrátit dobu používání turniketu. Během chirurgického zákroku se vyhýbejte hrubému provozu, rána může být opakovaně zavlažována (nejlépe je pulzovaná zavlažovací zbraň) a ponoření jódu-páva lze vzít pro řezy podezřelé z kontaminu.
3. pooperační faktory:
(1) Chirurgické údery vyvolávají inzulínovou rezistenci, která může vést k hyperglykémii, což je jev, který může přetrvávat několik týdnů po operaci a předisponovat pacientovi k komplikacím souvisejícím s rány a který se navíc vyskytuje také u nediabetických pacientů. Proto je stejně důležité klinické monitorování glukózy v krvi glukózy v krvi.
(2) Trombóza hluboké žíly zvyšuje riziko hematomu a následné problémy související s rány. Studie kontroly případu zjistila, že pooperační aplikace nízkého molekulárního heparinu, aby se zabránilo hlubokému trombóze žil, byla prospěšná při snižování pravděpodobnosti infekce.
(3) Uzavřená drenáž je potenciálním portálem vstupu pro infekci, ale jeho vztah k míře infekce rány nebyl konkrétně studován. Předběžné výsledky naznačují, že intraartikulární katétry používané jako pooperační podávání analgetik mohou být také náchylné k infekci rány.
4. Profylaxe antibiotiky:
V současné době rutinní klinická aplikace profylaktických dávek antibiotik systémově podávaná intravenózně před a po chirurgickém zákroku snižuje riziko pooperační infekce. Cefalosporiny se většinou používají klinicky jako antibiotikum volby a existuje vztah křivky ve tvaru U mezi načasováním užívání antibiotik a rychlostí infekcí chirurgického místa, s vyšším rizikem infekce před i po optimálním časovém rámci pro použití antibiotik. Nedávná velká studie zjistila, že antibiotika použitá do 30 až 60 minut před incizí měla nejnižší míru infekce. Naproti tomu další hlavní studie celkové artroplastiky kyčle ukázala nejnižší míru infekce antibiotiky podávanými během prvních 30 minut řezu. Proto je doba podání obecně považována za 30 minut před operací, s nejlepšími výsledky během indukce anestezie. Další profylaktická dávka antibiotik je podávána po operaci. V Evropě a Spojených státech se antibiotika obvykle používají až do třetího pooperačního dne, ale v Číně se uvádí, že se obvykle používají nepřetržitě po dobu 1 až 2 týdnů. Obecným konsensem je však to, že by se mělo zabránit dlouhodobému používání silných širokospektrálních antibiotik, pokud neexistují zvláštní okolnosti, a pokud je nezbytné prodloužené použití antibiotik, je vhodné používat antimykotická léčiva ve spojení s antibiotiky k zabránění infekcí hub. Ukázalo se, že vankomycin je účinný u vysoce rizikových pacientů s methicilinem rezistentním na Staphylococcus aureus. Vyšší dávky antibiotik by se měly používat pro prodloužené operace, včetně bilaterálních operací, zejména pokud je antibiotika poločas krátká.
5. Použití antibiotik v kombinaci s kostním cementem:
Cement infuzovaný antibiotiky byl také poprvé použit v artroplastice v Norsku, kde zpočátku norská studie registru artroplastiky ukázala, že použití kombinace antibiotiky IV a cementu (kombinovaná antibiotická protéza) infuze snížila míru hluboké infekce než samostatná metoda. Toto zjištění bylo potvrzeno v řadě velkých studií v příštích 16 letech. Finská studie a australská ortopedická asociace 2009 dospěla k podobným závěrům o úloze cementu naplněného antibiotiky v artroplastice a revizní kolenní artroplastice. Ukázalo se také, že biomechanické vlastnosti kostního cementu nejsou ovlivněny, když je přidán antibiotický prášek do dávek nepřesahujících 2 g na 40 g kostního cementu. Do kostního cementu však mohou být přidána všechna antibiotika. Antibiotika, která mohou být přidána k kostnímu cementu, by měla mít následující podmínky: bezpečnost, tepelná stabilita, hypoalergenita, dobrá vodná rozpustnost, široké antimikrobiální spektrum a práškový materiál. V současné době jsou vankomycin a gentamicin častěji používány v klinické praxi. Předpokládalo se, že injekce antibiotiky do cementu by zvýšila riziko alergických reakcí, vzniku rezistentních kmenů a aseptického uvolnění protézy, ale zatím neexistuje důkaz, který by tyto obavy podporoval.
Vii. Shrnutí
Pro úspěšnou léčbu kloubních infekcí je předpokladem rychlé a přesné diagnózy prostřednictvím historie, fyzického vyšetření a pomocných testů. Základním principem při léčbě kloubních infekcí je eradikace infekce a obnovy bezúškodného umělého kloubu. Přestože je antibiotická léčba infekce kloubů jednoduchá a levná, eradikace kloubní infekce většinou vyžaduje kombinaci chirurgických metod. Klíčem k výběru chirurgické léčby je zvážení problému odstraňování protézy, což je hlavní aspekt řešení společných infekcí. V současné době se kombinovaná aplikace antibiotik, debridementu a artroplastiky stala komplexní léčbou pro nejsložitější kloubní infekce. Stále však musí být vylepšen a zdokonalen.
Čas příspěvku: květen-06-2024
