Infekce je jednou z nejzávažnějších komplikací po umělé kloubní náhradě, která pacientům přináší nejen mnohočetné chirurgické rány, ale také spotřebovává obrovské lékařské zdroje. Za posledních 10 let se míra infekce po umělé kloubní náhradě výrazně snížila, ale současná rychlost růstu pacientů podstupujících umělou kloubní náhradu daleko přesáhla míru poklesu míry infekce, takže problém pooperační infekce by neměl být ignorován.
I. Příčiny nemocnosti
Infekce po umělých kloubních náhradách by měly být považovány za nemocniční infekce původci rezistentními na léky. Nejběžnější je stafylokok, tvořící 70 % až 80 %, běžné jsou také gramnegativní bacily, anaeroby a streptokoky non-A skupiny.
II Patogeneze
Infekce jsou rozděleny do dvou kategorií: jedna je časná infekce a druhá je pozdní infekce nebo nazývaná infekce s pozdním nástupem. Časné infekce jsou způsobeny přímým vstupem bakterií do kloubu během operace a běžně se jedná o Staphylococcus epidermidis. Infekce s pozdním nástupem jsou způsobeny přenosem krví a nejčastěji se jedná o Staphylococcus aureus. Klouby, které byly operovány, jsou náchylnější k infekci. Například v případech revizí po umělé kloubní náhradě je míra infekce 10% a míra infekce je také vyšší u lidí, kteří podstoupili kloubní náhradu kvůli revmatoidní artritidě.
Většina infekcí se vyskytuje během několika měsíců po operaci, nejdříve se může objevit v prvních dvou týdnech po operaci, ale také až několik let před objevením se časných hlavních projevů akutního otoku kloubů, bolesti a horečky příznaky horečky je třeba odlišit od jiných komplikací, jako je pooperační zápal plic, infekce močových cest a tak dále.
V případě časné infekce se tělesná teplota nejenže nezotaví, ale tři dny po operaci stoupne. Bolesti kloubů nejenže postupně neustupují, ale postupně se zhoršují a v klidu se objevují pulzující bolesti. Z řezu dochází k abnormálnímu vytékání nebo sekreci. To by mělo být pečlivě vyšetřeno a horečka by neměla být snadno připisována pooperačním infekcím v jiných částech těla, jako jsou plíce nebo močové cesty. Je také důležité nezavrhovat incizní vytékání jako obvyklé běžné vytékání, jako je zkapalňování tuku. Je také důležité identifikovat, zda se infekce nachází v povrchových tkáních nebo hluboko kolem protézy.
U pacientů s pokročilými infekcemi, z nichž většina opustila nemocnici, nemusí být otoky kloubů, bolest a horečka závažné. Polovina pacientů nemusí mít žádnou horečku. Staphylococcus epidermidis může způsobit nebolestivou infekci se zvýšeným počtem bílých krvinek pouze u 10 % pacientů. Častější je zvýšená sedimentace krve, ale opět není specifická. Bolest je někdy mylně diagnostikována jako uvolnění protézy, přičemž to druhé je bolest spojená s pohybem, který by měl být zmírněn odpočinkem, a zánětlivá bolest, která není zmírněna odpočinkem. Bylo však navrženo, že hlavní příčinou uvolnění protézy je opožděná chronická infekce.
III. Diagnóza
1. Hematologické vyšetření:
Zahrnuje především počet bílých krvinek plus klasifikaci, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivní protein (CRP) a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR). Výhody hematologického vyšetření jsou jednoduché a snadno proveditelné a výsledky lze získat rychle; ESR a CRP mají nízkou specificitu; IL-6 má velkou hodnotu při stanovení periprotetické infekce v časném pooperačním období.
2. Zobrazovací vyšetření:
Rentgenový film: není citlivý ani specifický pro diagnostiku infekce.
Rentgenový film infekce kolenní náhrady
Artrografie: hlavním reprezentativním výkonem v diagnostice infekce je odtok synoviální tekutiny a absces.
CT: vizualizace kloubního výpotku, sinusových cest, abscesů měkkých tkání, kostní eroze, periprotetická kostní resorpce.
MRI: vysoce citlivá pro včasnou detekci kloubní tekutiny a abscesů, v diagnostice periprotetických infekcí není široce používána.
Ultrazvuk: akumulace tekutin.
3. Nukleární medicína
Kostní sken technecia-99 má senzitivitu 33 % a specificitu 86 % pro diagnostiku periprotetických infekcí po artroplastice a sken leukocytů značený indiem-111 je cennější pro diagnostiku periprotetických infekcí, se senzitivitou 77 % resp. specifičnost 86 %. Když se oba skeny použijí společně pro vyšetření periprotetických infekcí po artroplastice, lze dosáhnout vyšší senzitivity, specificity a přesnosti. Tento test je stále zlatým standardem v nukleární medicíně pro diagnostiku periprotetických infekcí. Fluorodeoxyglukóza-pozitronová emisní tomografie (FDG-PET). Detekuje zánětlivé buňky se zvýšeným vychytáváním glukózy v infikované oblasti.
4. Techniky molekulární biologie
PCR: vysoká citlivost, falešně pozitivní
Technologie genových čipů: fáze výzkumu.
5. Artrocentéza:
Cytologické vyšetření kloubní tekutiny, kultivace bakterií a test citlivosti na léky.
Tato metoda je jednoduchá, rychlá a přesná
U infekcí kyčle je nejlepším kritériem pro přítomnost periprotetické infekce počet leukocytů v kloubní tekutině > 3 000/ml v kombinaci se zvýšeným ESR a CRP.
6. Intraoperační histopatologie rychlého zmrazeného řezu
Rychlý intraoperační zmrazený řez periprotetické tkáně je nejčastěji používanou intraoperační metodou pro histopatologické vyšetření. Feldmanova diagnostická kritéria, tj. větší nebo rovno 5 neutrofilů na velké zvětšení (400x) v alespoň 5 samostatných mikroskopických polích, se často používají na zmrazené řezy. Ukázalo se, že senzitivita a specificita této metody překročí 80 %, respektive 90 %. Tato metoda je v současnosti zlatým standardem pro intraoperační diagnostiku.
7. Bakteriální kultivace patologické tkáně
Bakteriální kultivace periprotetických tkání má vysokou specificitu pro diagnostiku infekce a byla považována za zlatý standard pro diagnostiku periprotetických infekcí a může být také použita pro test citlivosti na léky.
IV. Diferenciální diagnostikas
Bezbolestné protetické infekce kloubů způsobené Staphylococcus epidermidis je obtížnější odlišit od uvolnění protézy. Musí to být potvrzeno rentgenem a dalšími testy.
V. Léčba
1. Jednoduchá antibiotická konzervativní léčba
Tsakaysma a se,gawa klasifikovali postartroplastické infekce do čtyř typů, typ I asymptomatický typ, pacient je pouze v revizní chirurgické tkáňové kultuře zjištěn bakteriální růst a alespoň dva vzorky kultivované se stejnými bakteriemi; typ II je časná infekce, která se objeví do jednoho měsíce po operaci; typ IIl je opožděná chronická infekce; a typ IV je akutní hematogenní infekce. Princip antibiotické léčby je citlivý, přiměřené množství a čas. A předoperační punkce kloubní dutiny a intraoperační tkáňová kultivace mají velký význam pro správný výběr antibiotik. Pokud je bakteriální kultura pozitivní na infekci typu I, lze dosáhnout dobrých výsledků jednoduchou aplikací citlivých antibiotik po dobu 6 týdnů.
2. Retence protézy, debridement a drenáž, irigační chirurgie
Předpokladem přijetí premisy ošetření protézou zadržující trauma je, že protéza je stabilní a má akutní infekci. Infikující organismus je jasný, virulence bakterií je nízká a jsou k dispozici citlivá antibiotika a během debridementu lze vyměnit vložku nebo spacer. V literatuře byla popsána míra vyléčení pouze 6 % při použití samotných antibiotik a 27 % při použití antibiotik plus debridement a uchování protézy.
Je vhodný pro počáteční fázi infekce nebo akutní hematogenní infekci s dobrou fixací protézy; také je jasné, že infekce je bakteriální infekce s nízkou virulence, která je citlivá na antimikrobiální terapii. Přístup sestává z důkladného debridementu, antimikrobiálního proplachu a drenáže (trvání 6 týdnů) a pooperačních systémových intravenózních antimikrobiálních látek (trvání 6 týdnů až 6 měsíců). Nevýhody: vysoká míra selhání (až 45 %), dlouhá doba léčby.
3. Jednostupňová revizní operace
Výhodou je menší traumatizace, kratší pobyt v nemocnici, nižší náklady na léčbu, menší jizva po ráně a ztuhlost kloubů, což přispívá k obnovení funkce kloubu po operaci. Tato metoda je vhodná především pro léčbu časné infekce a akutní hematogenní infekce.
Jednostupňová náhrada, tj. jednokroková metoda, je omezena na infekce s nízkou toxicitou, důkladný debridement, antibiotický kostní cement a dostupnost citlivých antibiotik. Na základě výsledků intraoperačního zmrazeného řezu tkáně, pokud je méně než 5 leukocytů/pole s velkým zvětšením. Naznačuje to infekci s nízkou toxicitou. Po důkladném debridementu byla provedena jednostupňová artroplastika a pooperačně nedošlo k recidivě infekce.
Po důkladném debridementu je protéza okamžitě vyměněna bez nutnosti otevřené procedury. Má výhody malého traumatu, krátké doby léčby a nízkých nákladů, ale míra recidivy pooperační infekce je vyšší, což je podle statistik asi 23% ~ 73%. Jednostupňová náhrada protézy je vhodná především pro starší pacienty, aniž by se kombinovalo cokoli z následujícího: (1) historie vícečetných operací na náhradním kloubu; (2) vytvoření sinusového traktu; (3) závažná infekce (např. septická), ischemie a zjizvení okolních tkání; (4) neúplný debridement traumatu s částečným zbývajícím cementem; (5) rentgenový snímek svědčící pro osteomyelitidu; (6) kostní defekty vyžadující kostní štěpy; (7) smíšené infekce nebo vysoce virulentní bakterie (např. Streptococcus D, gramnegativní bakterie); (8) úbytek kostní hmoty vyžadující kostní štěp; (9) ztráta kostní hmoty vyžadující kostní štěp; a (10) kostní štěpy vyžadující kostní štěpy. Streptococcus D, gramnegativní bakterie, zejména Pseudomonas atd.), nebo plísňová infekce, mykobakteriální infekce; (8) Bakteriální kultura není jasná.
4. Revizní operace druhého stupně
V posledních 20 letech je upřednostňován chirurgy pro jeho širokou škálu indikací (dostatek kostní hmoty, bohaté periartikulární měkké tkáně) a vysokou míru eradikace infekce.
Rozpěrky, nosiče antibiotik, antibiotika
Bez ohledu na použitou techniku spaceru je nutná cementovaná fixace antibiotiky pro zvýšení koncentrace antibiotik v kloubu a zvýšení rychlosti vyléčení infekce. Běžně používaná antibiotika jsou tobramycin, gentamicin a vankomycin.
Mezinárodní ortopedická komunita uznala nejúčinnější léčbu hluboké infekce po artroplastice. Přístup spočívá v důkladném debridementu, odstranění protézy a cizího tělesa, umístění spojky, pokračování v používání citlivých antimikrobiálních látek nitrožilně po dobu nejméně 6 týdnů a nakonec, po účinné kontrole infekce, reimplantaci protézy.
výhody:
Dostatek času k identifikaci bakteriálních druhů a citlivých antimikrobiálních látek, které lze efektivně použít před revizní operací.
Kombinace jiných systémových ložisek infekce může být včas léčena.
Existují dvě možnosti debridementu k důkladnějšímu odstranění nekrotické tkáně a cizích těles, což výrazně snižuje míru recidivy pooperačních infekcí.
Nevýhody:
Opakovaná anestezie a operace zvyšují riziko.
Prodloužená doba léčby a vyšší náklady na léčbu.
Pooperační funkční zotavení je špatné a pomalé.
Artroplastika: Vhodné u perzistujících infekcí, které nereagují na léčbu, nebo u velkých kostních defektů; stav pacienta limituje reoperaci a selhání rekonstrukce. Zbytková pooperační bolest, nutnost dlouhodobého používání rovnátek pro podporu mobility, špatná stabilita kloubu, zkrácení končetiny, funkční dopad, rozsah aplikace je omezený.
Artroplastika: tradiční léčba pooperačních infekcí s dobrou pooperační stabilitou a úlevou od bolesti. Mezi nevýhody patří zkrácení končetiny, poruchy chůze a ztráta kloubní pohyblivosti.
Amputace: Je to poslední možnost léčby pooperační hluboké infekce. Vhodné pro: (1) nenapravitelné vážné ztráty kostní hmoty, defekty měkkých tkání; (2) silná bakteriální virulence, smíšené infekce, antimikrobiální léčba je neúčinná, což má za následek systémovou toxicitu, život ohrožující; (3) má v anamnéze mnohočetné selhání revizních operací u chronicky infikovaných pacientů.
VI. Prevence
1. Předoperační faktory:
Optimalizujte předoperační stav pacienta a všechny existující infekce by měly být předoperačně vyléčeny. Nejběžnější krví přenosné infekce jsou infekce kůže, močových cest a dýchacích cest. Při endoprotéze kyčle nebo kolena by kůže dolních končetin měla zůstat neporušená. Asymptomatická bakteriurie, která je běžná u starších pacientů, není třeba předoperačně léčit; jakmile se příznaky objeví, musí být okamžitě léčeny. U pacientů s tonzilitidou, infekcemi horních cest dýchacích a tinea pedis by měla být eliminována lokální ložiska infekce. Větší stomatologické operace jsou potenciálním zdrojem infekce krevního řečiště, a i když se jim lze vyhnout, pokud jsou zubní operace nezbytné, doporučuje se, aby byly tyto postupy provedeny před artroplastikou. Pacienti se špatným celkovým stavem, jako je anémie, hypoproteinémie, kombinovaný diabetes a chronické infekce močových cest, by měli být léčeni agresivně a včas na primární onemocnění, aby se zlepšil systémový stav.
2. Intraoperační management:
(1) V rutinním terapeutickém přístupu k artroplastice by měly být také použity zcela aseptické techniky a nástroje.
(2) Předoperační hospitalizace by měla být minimalizována, aby se snížilo riziko kolonizace kůže pacienta bakteriálními kmeny získanými v nemocnici, a v den operace by měla být prováděna rutinní léčba.
(3) Předoperační oblast by měla být řádně připravena na přípravu kůže.
(4) Chirurgické pláště, masky, klobouky a operační sály s laminárním prouděním jsou účinné při snižování bakterií přenášených vzduchem na operačním sále. Nošení dvojitých rukavic může snížit riziko kontaktu rukou mezi chirurgem a pacientem a lze jej doporučit.
(5) Bylo klinicky prokázáno, že použití restriktivnější, zejména kloubové, protézy má vyšší riziko infekce než nerestriktivní totální endoprotéza kolena kvůli abrazivním kovovým úlomkům, které snižují aktivitu fagocytózy, a proto je třeba se mu při výběru protézy vyhnout. .
(6) Zlepšit chirurgickou techniku operatéra a zkrátit dobu operace (<2,5 h, pokud je to možné). Zkrácení doby trvání chirurgického zákroku může zkrátit dobu expozice vzduchu, což zase může zkrátit dobu použití turniketu. Během operace se vyvarujte hrubé operace, ránu lze opakovaně vyplachovat (nejlépe pulzní irigační pistole) a řezy s podezřením na kontaminaci lze ponořit do jodových par.
3. Pooperační faktory:
(1) Chirurgické údery vyvolávají inzulinovou rezistenci, která může vést k hyperglykémii, jevu, který může přetrvávat několik týdnů po operaci a predisponovat pacienta ke komplikacím souvisejícím s ranou, a který se navíc vyskytuje i u nediabetických pacientů. Proto je stejně důležité klinické pooperační monitorování glykémie.
(2) Hluboká žilní trombóza zvyšuje riziko hematomu a následných problémů souvisejících s ranou. Případová a kontrolní studie zjistila, že pooperační aplikace nízkomolekulárního heparinu k prevenci hluboké žilní trombózy byla přínosná pro snížení pravděpodobnosti infekce.
(3) Uzavřená drenáž je potenciální vstupní branou pro infekci, ale její vztah k míře infekce rány nebyl konkrétně studován. Předběžné výsledky naznačují, že intraartikulární katétry používané jako pooperační podávání analgetik mohou být také náchylné k infekci rány.
4. Antibiotická profylaxe:
V současné době rutinní klinická aplikace profylaktických dávek antibiotik systémově podávaných intravenózně před a po operaci snižuje riziko pooperační infekce. Cefalosporiny se většinou používají klinicky jako antibiotika volby a existuje vztah křivky ve tvaru písmene U mezi načasováním použití antibiotik a mírou infekcí v místě chirurgického zákroku, s vyšším rizikem infekce před i po optimálním časovém rámci pro antibiotika. použití. Nedávná velká studie zjistila, že antibiotika použitá během 30 až 60 minut před řezem měla nejnižší míru infekce. Naproti tomu jiná velká studie totální endoprotézy kyčelního kloubu ukázala nejnižší míru infekce antibiotiky podanými během prvních 30 minut řezu. Proto se za dobu podání obecně považuje 30 minut před operací, s nejlepšími výsledky při úvodu do anestezie. Další profylaktická dávka antibiotik se podává po operaci. V Evropě a ve Spojených státech se antibiotika obvykle používají do třetího pooperačního dne, ale v Číně se uvádí, že se obvykle užívají nepřetržitě po dobu 1 až 2 týdnů. Obecná shoda však je, že pokud neexistují zvláštní okolnosti, je třeba se vyhnout dlouhodobému užívání silných širokospektrých antibiotik, a pokud je nutné dlouhodobé užívání antibiotik, je vhodné použít antimykotika ve spojení s antibiotiky k prevenci plísňových infekcí . Ukázalo se, že vankomycin je účinný u vysoce rizikových pacientů přenášejících Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin. Vyšší dávky antibiotik by se měly používat při prodloužených operacích, včetně oboustranných operací, zvláště když je poločas antibiotika krátký.
5. Použití antibiotik v kombinaci s kostním cementem:
Cement napuštěný antibiotiky byl také poprvé použit při artroplastice v Norsku, kde původně studie norského registru artroplastiky ukázala, že použití kombinace antibiotik IV a infuze cementu (kombinovaná antibiotická protéza) snižuje míru hluboké infekce účinněji než kterákoli metoda samostatně . Toto zjištění bylo potvrzeno v sérii velkých studií během následujících 16 let. Finská studie a Australská ortopedická asociace v roce 2009 dospěly k podobným závěrům o úloze cementu s infuzí antibiotik při první a revizní endoprotéze kolenního kloubu. Bylo také prokázáno, že biomechanické vlastnosti kostního cementu nejsou ovlivněny, když je antibiotický prášek přidán v dávkách nepřesahujících 2 g na 40 g kostního cementu. Ne všechna antibiotika však mohou být přidána do kostního cementu. Antibiotika, která lze přidat do kostního cementu, by měla splňovat následující podmínky: bezpečnost, tepelná stabilita, hypoalergenita, dobrá rozpustnost ve vodě, široké antimikrobiální spektrum a práškový materiál. V současné době se v klinické praxi častěji používají vankomycin a gentamicin. Předpokládalo se, že injekce antibiotik do cementu zvýší riziko alergických reakcí, vzniku rezistentních kmenů a aseptického uvolnění protézy, ale zatím neexistují žádné důkazy, které by tyto obavy podporovaly.
VII. Shrnutí
Včasná a přesná diagnóza prostřednictvím anamnézy, fyzikálního vyšetření a pomocných testů je předpokladem úspěšné léčby kloubních infekcí. Eradikace infekce a obnovení bezbolestného, dobře fungujícího umělého kloubu je základním principem léčby kloubních infekcí. I když je antibiotická léčba kloubní infekce jednoduchá a levná, eradikace kloubní infekce většinou vyžaduje kombinaci chirurgických metod. Klíčem k volbě chirurgické léčby je zvážit problém odstranění protézy, což je základní aspekt řešení kloubních infekcí. V současnosti se kombinovaná aplikace antibiotik, debridementu a artroplastiky stala komplexní léčbou nejsložitějších kloubních infekcí. Stále je však třeba jej vylepšovat a zdokonalovat.
Čas odeslání: květen-06-2024
