V současné době se zlomeniny distálního radia léčí různými způsoby, jako je sádrová fixace, incizní a repoziční vnitřní fixace, externí fixační konzola atd. Mezi nimi může fixace palmární dlahou dosáhnout uspokojivějších výsledků, ale některá literatura uvádí, že míra komplikací je až 16 %. Pokud je však dlaha správně vybrána, lze míru komplikací účinně snížit. Je uveden stručný přehled typů, indikací a chirurgických technik palmární dlahy pro zlomeniny distálního radia.
I.Typy zlomenin distálního radia
Existuje několik klasifikačních systémů pro zlomeniny, včetně Müllerovy AO klasifikace založené na anatomii a Femandezovy klasifikace založené na mechanismu poranění. Eponymická klasifikace mezi nimi kombinuje výhody předchozích klasifikací, pokrývá čtyři základní typy zlomenin a zahrnuje Maleonovy čtyřdílné zlomeniny a Chafferovy zlomeniny, což může být dobrým vodítkem pro klinickou práci.
1. Müllerova klasifikace AO - parciální intraartikulární zlomeniny
Klasifikace AO je vhodná pro zlomeniny distálního radia a dělí je na tři hlavní typy: extraartikulární zlomeniny typu A, parciální intraartikulární zlomeniny typu B a totální zlomeniny kloubu typu C. Každý typ je dále rozdělen do různých kombinací podskupin na základě závažnosti a složitosti zlomeniny.
Typ A: Extraartikulární zlomenina
A1, zlomenina ulnární stehenní kosti, poranění radia (A1.1, zlomenina ulnárního dříku; A1.2 jednoduchá zlomenina diafýzy ulny; A1.3, tříštivá zlomenina diafýzy ulny).
A2, Zlomenina radia, jednoduchá, s vsazenou vrstvou (A2.1, radius bez náklonu; A2.2, dorzální náklon radia, tj. Pouteau-Collesova zlomenina; A2.3, palmární náklon radia, tj. Goyrand-Smithova zlomenina).
A3, Zlomenina radia, tříštivá (A3.1, axiální zkrácení radia; A3.2 klínovitý fragment radia; A3.3, tříštivá zlomenina radia).
Typ B: částečná zlomenina kloubu
B1, zlomenina radia, sagitální rovina (B1.1, laterální jednoduchý typ; B1.2, laterální tříštivý typ; B1.3, mediální typ).
B2, Zlomenina dorzálního okraje radia, tj. Bartonova zlomenina (B2.1, jednoduchý typ; B2.2, kombinovaná laterální sagitální zlomenina; B2.3, kombinovaná dorzální dislokace zápěstí).
B3, Zlomenina metakarpálního okraje radia, tj. anti-Bartonova zlomenina nebo zlomenina typu II dle Goyranda-Smitha (B3.1, jednoduchá zlomenina femuru, malý fragment; B3.2, jednoduchá zlomenina, velký fragment; B3.3, tříštivá zlomenina).
Typ C: totální zlomenina kloubu
C1, radiální zlomenina s jednoduchým typem kloubní i metafyzární plochy (C1.1, zadní mediální kloubní zlomenina; C1.2, sagitální zlomenina kloubní plochy; C1.3, zlomenina koronální plochy kloubní plochy).
C2, Zlomenina radia, jednoduchá kloubní ploška, tříštivá metafýza (C2.1, sagitální zlomenina kloubní plošky; C2.2, koronální zlomenina kloubní plošky; C2.3, kloubní zlomenina zasahující do dříku radia).
C3, tříštivá zlomenina radiální kosti (C3.1, jednoduchá zlomenina metafyzární kosti; C3.2, tříštivá zlomenina metafyzární kosti; C3.3, artikulární zlomenina zasahující do radiálního dříku).
2. Klasifikace zlomenin distálního radia.
Podle mechanismu poranění lze Femandezovu klasifikaci rozdělit do 5 typů:.
Zlomeniny typu I jsou extraartikulární metafyzární tříštivé zlomeniny, jako jsou Collesovy zlomeniny (dorzální angulace) nebo Smithovy zlomeniny (metakarpální angulace). Kortikalis jedné kosti se zlomí pod napětím a kortikalis kontralaterální kosti je roztříštěn a uhnízděn.
Zlomenina
Zlomeniny typu III jsou intraartikulární zlomeniny způsobené smykovým napětím. Mezi tyto zlomeniny patří palmární Bartonovy zlomeniny, dorzální Bartonovy zlomeniny a zlomeniny radiálního dříku.
Smykové napětí
Zlomeniny typu III jsou intraartikulární zlomeniny a metafyzární úpony způsobené kompresními poraněními, včetně komplexních kloubních zlomenin a zlomenin radiálního pilonu.
Vložení
Zlomenina typu IV je avulzní zlomenina vazivového úponu, ke které dochází při zlomenině s dislokací radiálního karpálního kloubu.
Avulzní zlomenina I. dislokace
Zlomenina typu V vzniká v důsledku poranění vysokou rychlostí, které zahrnuje působení více vnějších sil a rozsáhlá poranění. (Smíšená zlomenina I, II, IIII, IV)
3. Eponymní psaní
II. Léčba zlomenin distálního radia palmárními pláty
Indikace.
Pro extraartikulární zlomeniny po selhání uzavřené repozice za následujících podmínek.
Dorzální úhel větší než 20°
Dorzální komprese větší než 5 mm
Zkrácení distálního radiusu větší než 3 mm
Distální posunutí bloku zlomeniny větší než 2 mm
Pro intraartikulární zlomeniny s dislokací větší než 2 mm
Většina vědců nedoporučuje použití metakarpálních dlah u poranění s vysokou energií, jako jsou těžké intraartikulární tříštivé zlomeniny nebo těžká ztráta kostní hmoty, protože tyto distální fragmenty zlomenin jsou náchylné k avaskulární nekróze a je obtížné je anatomicky repozitovat.
U pacientů s vícečetnými fragmenty zlomenin a významnou dislokací s těžkou osteoporózou není metakarpální plátování účinné. Subchondrální opora distálních zlomenin může být problematická, například při průniku šroubů do kloubní dutiny.
Chirurgická technika
Většina chirurgů používá podobný přístup a techniku pro fixaci zlomenin distálního radia pomocí palmární dlahy. Pro účinné zamezení pooperačních komplikací je však nutná dobrá chirurgická technika, např. repozice lze dosáhnout uvolněním bloku zlomeniny z usazené komprese a obnovením kontinuity kortikální kosti. Lze použít dočasnou fixaci 2–3 Kirschnerovými kolíky atd.
(I) Předoperační změna polohy a držení těla
1. Trakce se provádí ve směru radiální kosti pod fluoroskopií, přičemž palec tlačí proximální blok zlomeniny dolů z palmární strany a ostatní prsty zvedají distální blok nahoru pod úhlem z dorzální strany.
2. Poloha na zádech s postiženou končetinou na ručním stolku pod fluoroskopií.
(II) Přístupové body.
Pro použitý typ přístupu se doporučuje PCR (radiální karpální flexor) rozšířený palmární přístup.
Distální konec kožního řezu začíná v kožním záhybu zápěstí a jeho délku lze určit podle typu zlomeniny.
Šlacha radiálního ohýbače zápěstí a její šlachová pochva se proříznou distálně od karpálních kostí a proximálně co nejblíže k proximální straně.
Tah šlachy radiálního karpálního flexoru na ulnární stranu chrání středový nerv a komplex šlachy flexoru.
Paronový prostor je odkrytý a přední rotátor řitního svalu (m. antagonist anxielis) se nachází mezi flexorem digitorum longus (na ulnární straně) a radiální tepnou (na radiální straně).
Proveďte incizi radiální strany předního rotátoru řitního svalu (m. rotator ani) s tím, že část by měla být ponechána připojena k radiusu pro pozdější rekonstrukci.
Tahání předního rotátoru řitního svalu na ulnární stranu umožňuje adekvátnější odkrytí ulnárního rohu na palmární straně radia.
Palmární přístup odhaluje distální radius a efektivně odhaluje ulnární úhel.
U složitých typů zlomenin se doporučuje uvolnit distální zarážku brachioradialis, čímž se neutralizuje její tah na tuberku radialu. V takovém případě lze provést incizi palmární pochvy prvního dorzálního kompartmentu, čímž se odhalí distální blok radialu a tuberkula radialu, interně se rotuje radius Yu, aby se uvolnil od místa zlomeniny, a poté se intraartikulární blok zlomeniny resetuje pomocí Kirschnerova kolíku. U složitých intraartikulárních zlomenin lze k redukci, vyhodnocení a doladění bloku zlomeniny použít artroskopii.
(III) Metody redukce.
1. Použijte kostěnou páčidlo jako páku pro resetování
2. Asistent zatáhne za pacientovy ukazováček a prostředníček, což bude relativně snadné vrátit do původní polohy.
3. Pro dočasnou fixaci vyšroubujte Kirschnerův kolík z radiálního hrbolku.
Po dokončení repozice se rutinně umístí palmární dlaha, která musí být těsně u povodí, musí zakrývat ulnární eminenci a měla by být proximálně od středu radiálního dříku. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, pokud dlaha nemá správnou velikost nebo pokud je repozice neuspokojivá, postup stále není dokonalý.
Mnoho komplikací úzce souvisí s polohou dlahy. Pokud je dlaha umístěna příliš daleko na radiální straně, pravděpodobně se vyskytnou komplikace související s flexorem palcového svalu; pokud je dlaha umístěna příliš blízko k linii povodí, může být ohrožen hluboký flexor prstu. Posunutá deformace zlomeniny s přemístěním na palmární stranu může snadno způsobit, že dlaha vyčnívá na palmární stranu a přichází do přímého kontaktu se šlachou flexoru, což nakonec vede k tendonitidě nebo dokonce ruptuře.
U pacientů s osteoporózou se doporučuje umístit dlahu co nejblíže k linii povodí, ale ne přes ni. Subchondrální fixace lze dosáhnout pomocí Kirschnerových kolíků nejblíže k ulně a Kirschnerovy kolíky a zajišťovací šrouby umístěné vedle sebe účinně zabraňují opětovnému posunutí zlomeniny.
Jakmile je dlaha správně umístěna, proximální konec je fixován jedním šroubem a distální konec dlahy je dočasně fixován Kirschnerovými kolíky v nejvíce ulnárním otvoru. Byly pořízeny intraoperační fluoroskopické ortopantomogramy, laterální projekce a laterální snímky s 30° elevací zápěstí pro určení repozice zlomeniny a polohy interní fixace.
Pokud je dlaha uspokojivě umístěna, ale Kirschnerův kolík je intraartikulární, bude to mít za následek nedostatečné obnovení palmární inklinace, což lze vyřešit přenastavením dlahy pomocí „techniky fixace distální zlomeniny“ (obr. 2, b).
Obrázek 2.
a, dva Kirschnerovy kolíky pro dočasnou fixaci, všimněte si, že metakarpální sklon a kloubní plochy nejsou v tomto bodě dostatečně obnoveny;
b, Jeden Kirschnerův kolík pro dočasnou fixaci dlahy, všimněte si, že distální radius je v tomto bodě fixován (technika fixace distálního bloku zlomeniny) a proximální část dlahy je přitažena směrem k radiálnímu dříku, aby se obnovil úhel sklonu palmy.
C, Artroskopické jemné doladění kloubních ploch, umístění distálních zajišťovacích šroubů/pinů a konečné nastavení a fixace proximálního radia.
V případě souběžných dorzálních a ulnárních zlomenin (ulnární/dorzální Die Punch), které nelze adekvátně vpravit uzávěrem, lze použít následující tři techniky.
Proximální radius je rotován anteriorně od místa zlomeniny a blok zlomeniny lunátní jamky je pomocí prodlužovacího přístupu PCR posunut směrem k karpální kosti; dorzálně od 4. a 5. kompartmentu je proveden malý řez pro odkrytí bloku zlomeniny a blok je fixován šrouby v nejvíce ulnárním foramen dlahy. Byla provedena uzavřená perkutánní nebo minimálně invazivní fixace s artroskopickou asistencí.
Po uspokojivé repozici a správném umístění dlahy je konečná fixace jednodušší a anatomické repozice lze dosáhnout, pokud je proximální ulnární jádrový čep správně umístěn a v kloubní dutině nejsou žádné šrouby (obrázek 2).
(iv) Zkušenosti s výběrem šroubů.
Délku šroubů může být obtížné přesně změřit kvůli silnému rozdrcení dorzální kortikální kosti. Příliš dlouhé šrouby mohou vést k podráždění šlachy a příliš krátké k podpoře fixace dorzálního bloku zlomeniny. Z tohoto důvodu autoři doporučují použití závitových zamykacích hřebů a multiaxiálních zamykacích hřebů v oblasti radiálního tuberosatu a většiny ulnárního foramen a použití zamykacích šroubů s tenkým dříkem v zbývajících pozicích. Použití tupé hlavice zabraňuje podráždění šlachy, i když je závit dorzálně. Pro fixaci proximální zamykací dlahou lze k fixaci použít dva zamykací šrouby + jeden společný šroub (umístěný elipsou).
Dr. Kiyohito z Francie prezentoval své zkušenosti s použitím minimálně invazivních palmárních zamykacích dlah u distálních zlomenin radia, kde byl jejich chirurgický řez zredukován na extrémních 1 cm, což je neintuitivní. Tato metoda je primárně indikována pro relativně stabilní zlomeniny distálního radia a její chirurgické indikace jsou pro extraartikulární zlomeniny AO frakcí typů A2 a A3 a intraartikulární zlomeniny typů C1 a C2, ale není vhodná pro zlomeniny C1 a C2 v kombinaci s intraartikulárním kolapsem kostní hmoty. Metoda také není vhodná pro zlomeniny typu B. Autoři také upozorňují, že pokud touto metodou nelze dosáhnout dobré repozice a fixace, je nutné přejít na tradiční metodu řezu a nedržet se minimálně invazivního malého řezu.
Čas zveřejnění: 26. června 2024
