V současné době jsou zlomeniny distálního poloměru léčeny různými způsoby, jako je fixace omítky, incize a redukční vnitřní fixace, vnější fixační konzola atd. Mezi nimi může fixace dlasových desek dosáhnout uspokojivějších výsledků, ale některé literatury uvádí, že míra komplikací je až 16%. Pokud je však deska správně vybrána, může být míra komplikací účinně snížena. Je prezentován stručný přehled o typech, indikacích a chirurgických technikách palmového pokovování pro zlomeniny distálního poloměru.
I.Typy zlomenin distálního poloměru
Existuje několik klasifikačních systémů pro zlomeniny, včetně klasifikace Müller AO založené na anatomii a klasifikaci Femadez na základě mechanismu poranění. Mezi nimi eponymická klasifikace kombinuje výhody předchozích klasifikací, pokrývá čtyři základní typy zlomenin a zahrnuje zlomeniny Maleon 4 díly a zlomeniny Chaffera, což může být dobrým průvodcem pro klinickou práci.
1. Müller AO Klasifikace - částečné intraartikulární zlomeniny
Klasifikace AO je vhodná pro zlomeniny distálního poloměru a rozděluje je na tři hlavní typy: typ extraartikulárního, částečného intraartikulárního a typu C celkového kloubního zlomenin. Každý typ je dále rozdělen do různých kombinací podskupin na základě závažnosti a složitosti zlomeniny.
Typ A: Extra artikulární zlomenina
A1, ulnarská femorální zlomenina, poloměr jako poranění (A1.1, zlomenina kmene ulnar; A1.2 Jednoduchá zlomenina ulnarské diafýzy; A1.3, Komunitiovaná zlomenina ulnarské diafýzy).
A2, zlomenina poloměru, jednoduchá, s vložkou (A2.1, poloměr bez náklonu; A2.2, hřbetní náklon poloměru, tj., Zlomeninu Pouteau-Colles; A2.3, palmar náklon poloměru, tj. Goyrand-Smith Fracture).
A3, zlomenina poloměru, komunikace (A3.1, axiální zkrácení poloměru; A3.2 klínový fragment poloměru; A3.3, rozdrcená zlomenina poloměru).
Typ B: Částečná kloubní zlomenina
B1, zlomenina poloměru, sagitální rovina (B1.1, laterální jednoduchý typ; B1.2, laterálně komunikační typ; B1.3, mediální typ).
B2, zlomenina hřbetního okraje poloměru, tj. Bartonská zlomenina (B2.1, jednoduchý typ; B2.2, kombinovaná boční sagitální zlomenina; B2.3, kombinovaná hřbetní dislokace zápěstí).
B3, zlomenina okraje metakarpálu o poloměru, tj. Proti-bartánské zlomeniny nebo zlomeninu typu Goyrand-Smith typu (B3.1, jednoduché femorální pravidlo, malý fragment; B3.2, jednoduchý zlomenina, velký fragment; B3.3, B3.3, porovnaná fraktura).
Typ C: Celková kloubová zlomenina
C1, radiální zlomenina s jednoduchým typem kloubních i metafyzálních povrchů (C1.1, zadní střední kloubní zlomenina; C1.2, sagitální zlomenina kloubního povrchu; C1.3, zlomenina koronálního povrchu kloubního povrchu).
C2, zlomenina poloměru, jednoduchá kloubní fazeta, rozdrcená metafýza (C2.1, sagitální zlomenina kloubního aspektu; C2.2, koronální zlomenina fazety kloubního aspektu; C2.3, kloubní zlomenina sahající na radiální stonek).
C3, radiální zlomenina, komunikace (C3.1, jednoduchá zlomenina metafýzy; C3.2, rozdrcená zlomenina metafýzy; C3.3, kloubní zlomenina sahající k radiálnímu stonku).
2. Křížení zlomenin distálního poloměru.
Podle mechanismu zranění lze klasifikaci Femadez rozdělit na 5 typů:.
Zlomeniny typu I jsou extraartikulární metafyzální rozmnožené zlomeniny, jako jsou zlomeniny Colles (dorzální angulace) nebo Smith zlomeniny (metakarpalská angulace). Křída jedné kosti se rozpadá pod napětím a kontralaterální kůra je rozdrcena a zabudována.
Zlomenina
Zlomeniny typu III jsou intraartikulární zlomeniny způsobené smykovým napětím. Tyto zlomeniny zahrnují zlomeniny Palmar Barton, zlomeniny dorzálního Bartona a zlomeniny radiálních stonků.
Smykové napětí
Zlomeniny typu III jsou intraartikulární zlomeniny a metafyzální inzerce způsobená poškozením komprese, včetně složitých kloubních zlomenin a zlomenin radiálních pilonů.
Vložení
Zlomenina typu IV je zlomenina avulze vazového připojení, ke kterému dochází během zlomenin-deslokace radiálního karpálního kloubu.
AVUlsion Fracture I Dislocation
Zlomenina typu V vzniká z poranění s vysokou rychlostí zahrnujícím více vnějších sil a rozsáhlých zranění. (Smíšené I, II, IIII, IV)
3.Ponymické psaní
Ii.Treace zlomenin distálního poloměru pomocí Palmar Plating
Indikace.
Pro mimoátní zlomeniny po selhání uzavřeného snížení v následujících podmínkách.
Dorsální angulace větší než 20 °
Dorzální komprese větší než 5 mm
Zkrácení distálního poloměru větší než 3 mm
Přemístění bloku distálního zlomeniny vyšší než 2 mm
Pro nitrartikulární zlomeniny větší než 2 mm přemístění
Většina vědců nedoporučuje použití metakarpálních destiček pro poranění s vysokou energií, jako jsou závažné intraartikulární rozmnožené zlomeniny nebo závažná ztráta kosti, protože tyto fragmenty distální zlomeniny jsou náchylné k avaskulární nekróze a jsou obtížné je anatomicky přemístit.
U pacientů s více fraktury fraktury a významným posunem s těžkou osteoporózou není metakarpal. Subchondrální podpora distálních zlomenin může být problematická, jako je pronikání šroubů do dutiny kloubu.
Chirurgická technika
Většina chirurgů používá podobný přístup a techniku pro upevnění zlomenin distálního poloměru pomocí palmové desky. K účinnému zabránění pooperačních komplikací je však nutná dobrá chirurgická technika, např. Redukce lze dosáhnout uvolněním zlomového bloku z zabudované komprese a obnovením kontinuity kortikální kosti. Může být použita dočasná fixace s 2-3 Kirschner Pins atd.
(I) Předoperační přemístění a držení těla
1. Trakce se provádí ve směru radiální hřídele pod fluoroskopií, přičemž palce tlačí proximální zlomenin blok dolů od palmové strany a ostatní prsty zvedají distální blok nahoru v úhlu od dorzální strany.
2. Poloha vleže, s postiženou končetinou na stole rukou pod fluoroskopií.
(Ii) Přístupové body.
Pro typ přístupu, který má být použit, se doporučuje PCR (radiální karpální flexor) prodloužený palmový přístup.
Distální konec řezu kůže začíná v kožní zápěstí a jeho délka může být stanovena podle typu zlomeniny.
Šlacha radiálního flexoru carpi radialis a její šlacha jsou vyříznuty, distální od karpálních kostí a blíží se co nejblíže k proximální straně.
Vytáhnutí šlachy radiálního karpálního flexoru na ulnarskou stranu chrání střední komplex šlachy nervu a flexoru.
Prostor Parona je exponován a svaly předního rotátoru Ani se nachází mezi flexor digitorum longus (ulnar strana) a radiální tepnou (radiální strana).
Vyzvěte radiální stranu svalu předního rotátoru Ani a poznamenejte, že část by měla být ponechána k poloměru pro pozdější rekonstrukci.
Táhnutí svalu předního rotátoru na ulnarskou stranu umožňuje přiměřenější vystavení ulnar rohu na dlaně poloměru.
Plamový přístup odhaluje distální poloměr a účinně odhaluje ulnar úhel.
U komplexních typů zlomenin se doporučuje, aby mohla být uvolněna zastavení distálního brachioradialis, což může neutralizovat jeho tah na radiální tuberozitu, v tomto okamžiku může být nařezán palmarový plášť prvního hřbetního kompartmentu, což může vystavit distální blok bloku a poté, co je floriální, a poté, co je možné, a je to, že je třeba narušit podtržení, podtrhnutím podtrženého podtržení, intrikum, intrikum, intrikum, intrikum, intrikující se podtrhnutím, intrikum, intrikum, intrikum, intrikum, intrikum Používání Kirschnerova kolíku. U komplexních intraartikulárních zlomenin lze artroskopii použít k pomoci při redukci, vyhodnocení a doladění bloku zlomeniny.
(Iii) Metody redukce.
1. Použijte kostní pry jako páku pro resetování
2. asistent přitahuje pacientovo index a střední prsty, které se bude relativně snadno resetovat.
3. zašroubujte Kirschner Pin z radiální tuberozita pro dočasnou fixaci.
Po dokončení přemístění je rutinně umístěna palmarová deska, která musí být těsně blízko k povodí, musí pokrýt ulnarskou eminenci a měla by být blízko ke středu radiálního stonku. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, pokud deska není správná velikost, nebo pokud je přemístění neuspokojivé, postup není stále dokonalý.
Mnoho komplikací silně souvisí s polohou desky. Pokud je deska umístěna příliš daleko na radiální stranu, pravděpodobně dojde ke komplikacím souvisejícím s flexorem bunionů; Pokud je deska umístěna příliš blízko k linii povodí, může být ohrožen hluboký flexor prstu. Vysídlená deformita přemístění zlomeniny na pamarární stranu může snadno způsobit, že deska vyčnívá na pamalovou stranu a přijde do přímého kontaktu s šlachem flexoru, což nakonec vede k šlachu nebo dokonce prasknutí.
U osteoporotických pacientů se doporučuje, aby byla deska umístěna co nejblíže linii povodí, ale ne přes ni. Subchondrální fixaci lze dosáhnout pomocí Kirschnerových kolíků nejblíže k ulnu a bok po boku Kirschnerovy kolíky a uzamykací šrouby jsou účinné při zabránění zlomeninům.
Jakmile je deska správně umístěna, je proximální konec upevněn jedním šroubem a distální konec desky je dočasně upevněn Kirschnerovým kolíky v nejvíce ulnar. Pro stanovení snížení zlomeniny a polohy vnitřní fixace byly provedeny intraoperační fluoroskopické ortopantomogramy, boční pohledy a laterální filmy s výškou 30 ° zápěstí.
Pokud je destička uspokojivě umístěna, ale Kirschnerova kolík je intraartikulární, bude to mít za následek nedostatečné zotavení palmového sklonu, které lze vyřešit resetováním destičky pomocí „techniky fixace distální fraktury“ (obr. 2, b).
Obrázek 2.
A, dva Kirschnerové kolíky pro dočasnou fixaci, všimněte si, že sklon metakarpalu a kloubní povrchy nejsou v tomto bodě dostatečně obnoveny;
B, Jeden Kirschner Pin pro dočasnou fixaci desky, všimněte si, že distální poloměr je v tomto bodě fixován (technika fixace bloku distálního zlomenin) a proximální část desky je přitahována směrem k radiálnímu stonku, aby se obnovil úhel naklonění palmar.
C, artroskopické jemné doladění kloubních povrchů, umístění distálních blokovacích šroubů/kolíků a konečné resetování a fixace proximálního poloměru.
V případě doprovodných dorzálních a ulnarských zlomenin (ulnar/dorzální úder), které nelze při uzavření adekvátně resetovat, lze použít následující tři techniky.
Proximální poloměr je otočen předně od místa zlomeniny a zlomenický blok lunátové fossa je tlačen směrem k karpální kosti pomocí přístupu pro prodlužování PCR; Malý řez je hřbetní ke 4. a 5. kompartmentům, aby se vystavil zlomeňový blok, a je upevněn v nejvíce ulnar foramen destičky. Byla provedena uzavřená perkutánní nebo minimálně invazivní fixace s artroskopickou pomocí.
Po uspokojivém přemístění a správném umístění destičky je konečná fixace jednodušší a anatomické přemístění lze dosáhnout, pokud je proximální kolík jádra ulnar správně umístěn a nejsou v kloubní dutině žádné šrouby (obrázek 2).
(iv) Zkušenosti s výběrem šroubů.
Délka šroubů může být obtížné přesně měřit kvůli závažnému hřbetnímu kortikálnímu kostnímu rozdrcení. Šrouby, které jsou příliš dlouhé, mohou vést k agitaci šlachy a příliš krátké na podporu fixace hřbetního zlomového bloku. Z tohoto důvodu autoři doporučují použití závitových uzamykatelných nehtů a multiaxiálních uzamykacích nehtů v radiální tuberozitě a nejvíce ulnar foramen a použití šroubů se světlem ve zbývajících pozicích. Použití tupé hlavy se vyhýbá rozrušení šlachy, i když je hřbetně navzájem. Pro fixaci proximálního vzájemného propojení desky lze pro fixaci použít dva blokovací šrouby + jeden společný šroub (umístěný přes elipsu).
Dr. Kiyohito z Francie představil své zkušenosti s používáním minimálně invazivních palmových desek pro zlomeniny distálního poloměru, kde byl jejich chirurgický řez redukován na extrémní 1 cm, což je kontraintuitivní. Tato metoda je primárně indikována pro relativně stabilní zlomeniny distálního poloměru a její chirurgické indikace jsou pro mimoátní zlomeniny AO frakcí typů A2 a A3 a intraartikulární zlomeniny typů C1 a C2, ale není vhodné pro fraktury C1 a C2 kombinovaných s kolapsem kostní hmoty. Metoda také není vhodná pro zlomeniny typu B. Autoři také poukazují na to, že pokud nelze touto metodou dosáhnout dobrého redukce a fixace, je nutné přejít na tradiční metodu řezu a nedržet se minimálně invazivního malého řezu.
Čas příspěvku:-26-2024
