Poranění kotníku jsou častým sportovním zraněním, které se vyskytuje u přibližně 25 % muskuloskeletálních poranění, přičemž nejčastější jsou poranění laterálního kolaterálního vazu (LCL). Pokud se závažný stav neléčí včas, snadno vede k opakovaným podvrtnutím a závažnější případy ovlivňují funkci hlezenního kloubu. Proto je velmi důležité diagnostikovat a léčit zranění pacientů v rané fázi. Tento článek se zaměří na diagnostické dovednosti u poranění laterálního kolaterálního vazu hlezenního kloubu, aby pomohl lékařům zlepšit přesnost diagnózy.
I. Anatomie
Přední talofibulární vaz (ATFL): zploštělý, srostlý s laterálním pouzdrem, začínající před fibulou a končící před tělem talu.
Calcaneofibulární vaz (CFL): provazovitý, vychází z předního okraje distálního laterálního kotníku a končí u patní kosti.
Zadní talofibulární vaz (PTFL): Vychází z mediálního povrchu laterálního malleolu a končí posteriorně od mediálního talu.
Samotná ATFL představovala přibližně 80 % zranění, zatímco ATFL v kombinaci se zraněními CFL představovala přibližně 20 %.
Schematický diagram a anatomický diagram laterálního kolaterálního vazu hlezenního kloubu
II. Mechanismus poranění
Supinovaná poranění: přední talofibulární vaz
poranění kalkaneofibulárního vazu varus: kalkaneofibulární vaz
III. Stupeň zranění
Stupeň I: natažení vazu, žádná viditelná ruptura vazu, vzácně otok nebo citlivost a žádné známky ztráty funkce;
Stupeň II: částečná makroskopická ruptura vazu, středně silná bolest, otok a citlivost a mírné zhoršení funkce kloubu;
Stupeň III: vaz je kompletně natržen a ztrácí svou integritu, doprovázen výrazným otokem, krvácením a citlivostí, doprovázen výraznou ztrátou funkce a projevy nestability kloubu.
IV. Klinické vyšetření Test přední zásuvky
Pacient sedí s ohnutým kolenem a visícím koncem lýtka a vyšetřující jednou rukou drží holenní kost na místě a druhou rukou tlačí nohu dopředu za patu.
Alternativně pacient leží na zádech nebo sedí s kolenem pokrčeným v úhlu 60 až 90 stupňů, patou fixovanou k podlaze a vyšetřujícím působícím tlakem zezadu na distální tibiální kost.
Pozitivní test predikuje rupturu předního talofibulárního vazu.
Inverzní zátěžový test
Proximální kotník byl znehybněn a na distální kotník byl aplikován varusový stres pro posouzení úhlu sklonu talu.
Ve srovnání s kontralaterální stranou je >5° podezřele pozitivní a >10° je pozitivní; nebo unilaterální >15° je pozitivní.
Pozitivní prediktor ruptury kalkaneofibulárního vazu.
Zobrazovací testy
Rentgenové snímky běžných sportovních zranění kotníku
Rentgenové snímky jsou negativní, ale magnetická rezonance ukazuje natržení předních talofibulárních a kalkaneofibulárních vazů.
Výhody: Rentgen je metodou první volby pro vyšetření, je ekonomický a jednoduchý; Rozsah poranění se posuzuje podle stupně sklonu talu. Nevýhody: Špatné zobrazení měkkých tkání, zejména vazivových struktur, které jsou důležité pro udržení stability kloubu.
Magnetická rezonance
Obr. 1 Šikmá poloha 20° nejlépe vykazovala přední talofibulární vaz (ATFL); Obr. 2 Azimutální linie skenu ATFL
Snímky magnetické rezonance různých poranění předního talofibulárního vazu ukázaly: (A) ztluštění a otok předního talofibulárního vazu; (B) natržení předního talofibulárního vazu; (C) ruptura předního talofibulárního vazu; (D) poranění předního talofibulárního vazu s avulzní zlomeninou.
Obr. 3 Šikmá poloha -15° nejlépe vykazovala kalkaneofibulární vaz (CFI);
Obr. 4. Azimut skenování CFL
Akutní, úplné natržení kalkaneofibulárního vazu
Obrázek 5: Koronální pohled ukazuje nejlepší zadní talofibulární vaz (PTFL);
Obr. 6 Azimut skenování PTFL
Částečné natržení zadního talofibulárního vazu
Klasifikace diagnózy:
Třída I: Bez poškození;
Stupeň II: zhmoždění vazů, dobrá kontinuita textury, ztluštění vazů, hypoechogenicita, edém okolních tkání;
Stupeň III: neúplná morfologie vazů, ztenčení nebo částečné narušení kontinuity textury, ztluštění vazů a zvýšený signál;
Stupeň IV: úplné narušení kontinuity vazů, které může být doprovázeno avulzními zlomeninami, ztluštěním vazů a zvýšeným lokálním nebo difúzním signálem.
Výhody: Vysoké rozlišení pro měkké tkáně, jasné pozorování typů poranění vazů; Může zobrazit poškození chrupavky, zhmoždění kostí a celkový stav složitého poranění.
Nevýhody: Není možné přesně určit, zda jsou zlomeniny a poškození kloubní chrupavky přerušeny; Vzhledem ke složitosti vazů kotníku není účinnost vyšetření vysoká; Drahé a časově náročné.
Vysokofrekvenční ultrazvuk
Obrázek 1a: Poranění předního talofibulárního vazu, částečné natržení; Obrázek 1b: Přední talofibulární vaz je kompletně natržen, pahýl je ztluštělý a v předolaterálním prostoru je patrný velký výpotek.
Obrázek 2a: Poranění kalkaneofibulárního vazu, částečné natržení; Obrázek 2b: Poranění kalkaneofibulárního vazu, úplná ruptura
Obrázek 3a: Normální přední talofibulární vaz: ultrazvukový snímek zobrazující jednotnou hypoechogenní strukturu ve tvaru obráceného trojúhelníku; Obrázek 3b: Normální kalkaneofibulární vaz: Středně echogenní a hustá filamentózní struktura na ultrazvukovém snímku
Obrázek 4a: Částečné natržení předního talofibulárního vazu na ultrazvukovém snímku; Obrázek 4b: Úplné natržení kalkaneofibulárního vazu na ultrazvukovém snímku
Klasifikace diagnózy:
kontuze: akustické snímky ukazují intaktní strukturu, ztluštělé a oteklé vazy; částečné natržení: ve vazu je otok, dochází k přetrvávajícímu narušení některých vláken nebo jsou vlákna lokálně ztenčená. Dynamické skeny ukázaly, že napětí vazu bylo výrazně oslabeno, vaz se ztenčil a zvětšil a elasticita se oslabila v případě valgózní nebo varózní vah.
Úplné natržení: kompletně a trvale přerušený vaz s distálním oddělením, dynamické vyšetření neodhaluje žádné napětí vazu nebo zvýšené natržení a u valgózní nebo varózní vady se vaz pohybuje na druhý konec bez elasticity a s volným kloubem.
Výhody: nízké náklady, snadná ovladatelnost, neinvazivní; jemná struktura každé vrstvy podkožní tkáně je jasně zobrazena, což usnadňuje pozorování lézí muskuloskeletální tkáně. Vyšetření libovolného řezu podle vazivového pásu pro sledování celého procesu vazu, objasnění místa poranění vazu a dynamické pozorování napětí vazu a morfologických změn.
Nevýhody: nižší rozlišení měkkých tkání ve srovnání s MRI; spoléhání se na profesionální technickou obsluhu.
Artroskopická kontrola
Výhody: Přímé pozorování struktur laterálního kotníku a zadní části chodidla (jako je dolní talární kloub, přední talofibulární vaz, kalkaneofibulární vaz atd.) za účelem vyhodnocení integrity vazů a pomoci chirurgovi určit chirurgický plán.
Nevýhody: Invazivní, může způsobit některé komplikace, jako je poškození nervů, infekce atd. Obecně je považován za zlatý standard pro diagnostiku poranění vazů a v současnosti se používá především k léčbě poranění vazů.
Čas zveřejnění: 29. září 2024
