Příčná zlomenina s mírným nebo žádným rozdrcením: v případě zlomeniny metakarpální kosti (krčku nebo diafýzy) se provádí resetování manuální trakcí. Proximální falanga se maximálně ohne, aby se odhalila hlavice metakarpální kosti. Provede se příčný řez 0,5-1 cm a šlacha extenzoru se podélně retrahuje ve střední linii. Pod fluoroskopickým naváděním jsme zavedli vodicí drát o průměru 1,0 mm podél podélné osy zápěstí. Hrot vodicího drátu byl otupen, aby se zabránilo kortikální penetraci a usnadnilo se klouzání v medulárním kanálu. Po fluoroskopickém určení polohy vodicího drátu byla subchondrální kostní dlaha vyvrtána pouze dutým vrtákem. Vhodná délka šroubu byla vypočtena z předoperačních snímků. U většiny zlomenin metakarpální kosti, s výjimkou páté metakarpální kosti, používáme šroub o průměru 3,0 mm. Použili jsme duté bezhlavé šrouby AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maximální použitelná délka šroubu o průměru 3,0 mm je 40 mm. Tato délka je kratší než průměrná délka metakarpu (přibližně 6,0 cm), ale dostatečně dlouhá k zasunutí závitů do míchy a dosažení bezpečné fixace šroubu. Průměr míšní dutiny pátého metakarpu je obvykle velký, a zde jsme použili šroub o průměru 4,0 mm s maximálním průměrem až 50 mm. Na konci zákroku dbáme na to, aby kaudální závit byl zcela zapuštěn pod linii chrupavky. Naopak je důležité vyhnout se příliš hluboké implantaci protézy, zejména v případě zlomenin krčku.
Obr. 14 Na obrázku A není typická zlomenina krku roztříštěná a hlava vyžaduje minimální hloubku, protože kortex B bude stlačen
Chirurgický přístup u transverzální zlomeniny proximálního falangy byl podobný (obr. 15). Provedli jsme 0,5cm transverzální řez na hlavě proximálního falangy při maximální flexi proximálního interfalangeálního kloubu. Šlachy byly odděleny a podélně retrahovány, aby se odhalila hlavice proximálního falangy. U většiny zlomenin proximálního falangy používáme 2,5mm šroub, ale u větších falang používáme 3,0mm šroub. Maximální délka v současnosti používaného 2,5mm CHS je 30 mm. Dbáme na to, abychom šrouby nepřetahovali. Vzhledem k tomu, že šrouby jsou samovrtné a samořezné, mohou proniknout do báze falangy s minimálním odporem. Podobná technika byla použita u zlomenin středního falangy, přičemž řez začíná na hlavě středního falangy, aby bylo možné šrouby zavést zpětně.
Obr. 15 Intraoperační pohled na případ transverzální falangy. A Vodicí drát o průměru 1 mm byl zaveden malým transverzálním řezem podél podélné osy proximální falangy. B Vodicí drát byl zaveden tak, aby umožňoval jemné doladění polohy a korekci případných rotací. C A Do hlavy byl zaveden a pohřben CHS o průměru 2,5 mm. Vzhledem ke specifickému tvaru falang může komprese vést k oddělení metakarpální kůry. (Stejný pacient jako na obrázku 8)
Tříštivé zlomeniny: nepodporovaná komprese během zavádění CHS může vést ke zkrácení metakarpálů a falangů (obr. 16). Proto i přes skutečnost, že použití CHS je v takových případech v zásadě zakázáno, jsme našli řešení pro dva nejčastější scénáře, kterým čelíme.
OBRÁZEK 16 AC Pokud zlomenina není kortikálně podepřena, utažení šroubů povede ke kolapsu zlomeniny i přes úplnou repozici.D Typické příklady z autorovy série odpovídající případům maximálního zkrácení (5 mm). Červená čára odpovídá metakarpální linii.
U submetakarpálních zlomenin používáme modifikovanou techniku založenou na architektonickém konceptu ztužení (tj. konstrukční prvky používané k podepření nebo zpevnění rámu tím, že odolávají podélnému stlačení a tím jej podpírají). Vytvořením tvaru Y pomocí dvou šroubů se hlava metakarpálu nezhroutí; tento postup jsme nazvali ztuha tvaru Y. Stejně jako v předchozí metodě se zavádí podélný vodicí drát o průměru 1,0 mm s tupou špičkou. Při zachování správné délky metakarpálu se zavádí další vodicí drát, ale pod úhlem k prvnímu vodicímu drátu, čímž se vytvoří trojúhelníková struktura. Oba vodicí dráty byly roztaženy pomocí naváděného zahloubení k roztažení míchy. U axiálních a šikmých šroubů obvykle používáme šrouby o průměru 3,0 mm a 2,5 mm. Nejprve se zavádí axiální šroub, dokud kaudální závit není v úrovni chrupavky. Poté se zavádí ofsetový šroub vhodné délky. Vzhledem k tomu, že v dřeňovém kanálu není dostatek místa pro dva šrouby, je třeba pečlivě vypočítat délku šikmých šroubů a axiální šrouby by měly být připevněny k axiálním šroubům až poté, co jsou dostatečně zapuštěny v hlavici metakarpu, aby byla zajištěna dostatečná stabilita bez protruze šroubů. První šroub se poté posouvá dopředu, dokud není zcela zapuštěn. Tím se zabrání axiálnímu zkrácení metakarpu a kolapsu hlavice, kterému lze zabránit šikmými šrouby. Provádíme častá fluoroskopická vyšetření, abychom se ujistili, že ke kolapsu nedochází a že jsou šrouby v dřeňovém kanálu vzájemně zajištěny (obr. 17).
Obrázek 17 Technologie Y-držáku AC
Pokud rozdrcení postihlo dorzální kortex na bázi proximální falangy, vyvinuli jsme upravenou metodu; nazvali jsme ji axiální zpevnění, protože šroub působí jako nosník uvnitř falangy. Po nastavení proximální falangy byl axiální vodicí drát zaveden do medulárního kanálu co nejdorzálněji. Poté se zavádí CHS o něco kratší než celková délka falangy (2,5 nebo 3,0 mm), dokud se jeho přední konec nesetká se subchondrální ploténkou na bázi falangy. V tomto bodě se kaudální závity šroubu uzamknou v medulárním kanálu, čímž působí jako vnitřní opora a zpevňuje bázi falangy. K zabránění penetrace kloubu je nutné provést několik fluoroskopických vyšetření (obrázek 18). V závislosti na typu zlomeniny mohou být zapotřebí další šrouby nebo kombinace vnitřních fixačních zařízení (obrázek 19).
Obrázek 19: Různé metody fixace u pacientů s poraněním z rozdrcení. Těžká tříštivá submetakarpální zlomenina prsteníčku se složenou dislokací kořene prostředníčku (žlutá šipka směřující do oblasti tříštivé zlomeniny).B Byla použita standardní 3,0 mm CHS ukazováčku, 3,0 mm paracentéza tříštivého prostředníčku, y-podpora prsteníčku (a jednostupňové roubování defektu) a 4,0 mm CHS malíčku.F Pro krytí měkkých tkání byly použity volné laloky.C Rentgenové snímky po 4 měsících. Metakarpální kost malíčku se zhojila. Jinde se vytvořily kostní strupy, což naznačuje sekundární zhojení zlomeniny.D Rok po nehodě byl lalok odstraněn; ačkoli byl asymptomatický, byl z metakarpální kosti prsteníčku odstraněn šroub kvůli podezření na intraartikulární penetraci. Při poslední návštěvě byly u každého prstu dosaženy dobré výsledky (≥240° TAM). Změny v metakarpofalangeálním kloubu prostředníčku byly patrné po 18 měsících.
Obr. 20 A Zlomenina ukazováčku s intraartikulárním rozšířením (znázorněno šipkami), která byla převedena na jednodušší zlomeninu B dočasnou fixací kloubní zlomeniny pomocí K-drátu.C Tím byla vytvořena stabilní báze, do které byl zaveden podpůrný podélný šroub.D Po fixaci byla konstrukce posouzena jako stabilní a umožňuje okamžitý aktivní pohyb.E,F Rozsah pohybu po 3 týdnech (šipky označují body vstupu bazálních šroubů)
Obr. 21 Zadní ortostatický a B laterální rentgenový snímek pacienta A. Tři příčné zlomeniny pacienta (u šipek) byly ošetřeny 2,5mm kanylovanými šrouby. Po 2 letech nebyly patrné žádné významné změny v interfalangeálních kloubech.
Čas zveřejnění: 18. září 2024
