Po zlomenině je kost a okolní tkáně poškozena a existují různé léčebné principy a metody v závislosti na stupni poranění. Před léčbou všech zlomenin je nezbytné určit rozsah poranění.
Poranění měkkých tkání
I. Klasifikace
Uzavřené zlomeniny
Poranění měkkých tkání se klasifikují od mírných po těžké, obvykle pomocí Tscherneho metody (obr. 1).
Poranění stupně 0: Lehké poranění měkkých tkání
Poranění 1. stupně: povrchové odřeniny nebo zhmoždění měkkých tkání pokrývajících místo zlomeniny
Zranění 2. stupně: závažné zhmoždění svalu nebo kontaminované kůže, nebo obojí
Poranění 3. stupně: Těžké poranění měkkých tkání s těžkým posunutím, rozdrcením, kompartmentovým syndromem nebo poraněním cév.
Obrázek 1: Klasifikace Tscherne
Otevřená zlomenina
Protože zlomenina komunikuje s okolním světem, stupeň poškození měkkých tkání souvisí s množstvím energie, kterou končetina během traumatu zažívá, a obvykle se používá Gustilova klasifikace (obrázek 2).
Obrázek 2：GustiloKlasifikace
Typ I: Čistá délka rány < 1 cm, malé poškození svalů, bez zjevné periostální exfoliace. Typ II: délka rány > 1 cm, bez zjevného poškození měkkých tkání, tvorby laloku nebo avulzního poranění.
Typ III: Rozsah ran zahrnuje kůži, svaly, periost a kosti s rozsáhlejším traumatem, včetně speciálních typů střelných poranění a zranění na farmách.
Typ IIIa: Rozsáhlá kontaminace a/nebo přítomnost hlubokých lézí měkkých tkání, měkké tkáně s dostatečným pokrytím kostí a neurovaskulárních struktur
Typ IIIb: s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, k dosažení krytí jsou během léčby nutné rotační nebo volné svalové metastázy.
Typ IIIc: Otevřené zlomeniny s poškozením cév vyžadujícím manuální opravu. Gustilova klasifikace má tendenci se časem postupně zhoršovat a během opravy jsou zaznamenány změny stupně poranění.
II.Řízení úrazů
Hojení ran vyžaduje okysličení, aktivaci buněčných mechanismů a očištění ran od kontaminované a nekrotické tkáně. Existují čtyři hlavní fáze hojení: koagulace (minuty); zánětlivá fáze (hodiny); fáze granulační tkáně (počty dnů); období tvorby jizevnaté tkáně (týdny).
Staging léčby
Akutní fáze:výplach ran, debridement, rekonstrukce kosti a obnovení rozsahu pohybu
(1) Zhodnoťte rozsah poranění měkkých tkání a souvisejícího neurovaskulárního poranění
(2) Na operačním sále použijte velké množství izotonické tekutiny pro pulzní irigaci k odstranění nekrotické tkáně a cizích těles.
(3) Každých 24–48 hodin se provádí debridement, aby se z rány odstranila veškerá cizí tělesa a nekrotické tkáně, dokud nelze ránu uzavřít nebo zcela zakrýt. (4) Otevřená rána se vhodně roztáhne, hluboká tkáň se plně odhalí a provede se účinné vyšetření a debridement.
(5) Volný konec zlomeniny se zatáhne do rány; malá deaktivovaná kůra se odstraní za účelem vyšetření a vyčištění dutiny kostní dřeně.
Rekonstrukce:řešení následků traumatu (opožděné srůstání, nesrůstání, deformace, infekce)
Rekonvalescence:Psychologická, sociální a profesní regrese pacienta
Typ uzavření a krytí rány
Včasné uzavření nebo zakrytí rány (3~5 dní) může dosáhnout uspokojivých výsledků léčby: (1) primární uzavření
(2) opožděné uzavření
(3)sekundární uzávěr
(4) transplantace laloku střední tloušťky
(5) dobrovolná lalok (sousední digitální lalok)
(6) cévní pedikulární lalok (lalok svalu gastrocnemius)
(7) volná chlopeň (obr. 3)
Obrázek 3: Často jsou poskytovány částečné pohledy na bezplatné transplantace
Poškození kostí
I. Směr lomové linie
Příčný: Zatěžovací vzorec příčné zlomeniny způsobené tahem
šikmo: Způsob zatížení tlakem v důsledku diagonálního lomu
Spirála: Průběh zatížení torzního lomu v důsledku spirálního lomu
II. Zlomeniny
Klasifikace podle zlomenin, typů zlomenin atd. (obr. 4)
Drobivé zlomeniny jsou zlomeniny se 3 nebo více živými kostními úlomky, obvykle vzniklé v důsledku poranění vysokou energií.
Patologická zlomenina - zlomenina v linii zlomeniny se vyskytuje v oblasti poškození kosti v důsledku předchozího onemocnění, včetně: primárního kostního nádoru, kostních metastáz, osteoporózy, metabolického onemocnění kostí atd.
Neúplné zlomeniny se nerozpadají na samostatné kusy kosti
Segmentální zlomeniny s distálními, středními a proximálními fragmenty zlomeniny. Střední segment je ovlivněn krevním zásobením, obvykle v důsledku poranění vysokou energií, s oddělením měkkých tkání od kosti, což způsobuje problémy s hojením kostí.
Zlomeniny s kostními defekty, otevřené zlomeniny s kostními úlomky nebo traumatem neaktivní zlomeniny, které je třeba ošetřit, nebo těžké tříštivé zlomeniny, které vedou k kostním defektům.
Zlomeniny s úlomky motýlí kosti jsou podobné segmentálním zlomeninám v tom, že nepostihují celý průřez kosti a jsou obvykle výsledkem ohybového násilí.
Stresové zlomeniny jsou způsobeny opakovaným zatížením a často se vyskytují v oblasti patní kosti a holenní kosti.
Avulzní zlomeniny způsobují zlomeninu úponu kosti při natažení šlachy nebo vazu.
Kompresní zlomeniny jsou zlomeniny, při kterých jsou úlomky kosti stlačeny, obvykle axiálním zatížením.
Obrázek 4: Klasifikace zlomenin
III. Faktory ovlivňující hojení zlomenin
Biologické faktory: věk, metabolické onemocnění kostí, základní onemocnění, funkční úroveň, nutriční stav, neurologická funkce, poškození cév, hormony, růstové faktory, zdravotní stav pouzdra měkkých tkání, stupeň sterility (otevřená zlomenina), kouření, léky, lokální patologie, hladina traumatické energie, typ kosti, stupeň kostního defektu, mechanické faktory, stupeň úponu měkkých tkání ke kosti, stabilita, anatomická struktura, hladina traumatické energie, stupeň kostního defektu.
IV. Způsoby léčby
Nechirurgická léčba je indikována u pacientů s nízkoenergetickými poraněními nebo u pacientů, kteří jsou neoperovatelní z důvodu systémových nebo lokálních faktorů.
Redukce: trakce podél dlouhé osy končetiny, oddělení zlomeniny.
Fixace ortézou na obou koncích zlomeniny: fixace redukované kosti pomocí zevní fixace, včetně techniky tříbodové fixace.
Technika kontinuální kompresní fixace tubulární kosti, trakce: způsob repozice, včetně trakce kůže, trakce kosti.
Chirurgická léčba
(1) Zevní fixace je vhodná pro otevřené zlomeniny, uzavřené zlomeniny s těžkým traumatem měkkých tkání a zlomeniny doprovázené infekcí (obr. 5)
Obrázek 5: Postup externí fixace
(2) Vnitřní fixace je použitelná i u jiných typů zlomenin a řídí se principem AO (tabulka 1)
Tabulka 1: Vývoj AO v terapii zlomenin
Mezifrakturní fragmenty vyžadují kompresní fixaci, včetně statické komprese (kompresní šrouby), dynamické komprese (nezamykatelné intramedulární hřeby), dlahování (posunutí mezi vnitřním objektem a kostí) a přemosťovací fixace (vnitřní materiál překlenující rozdrcenou oblast)
(4) Nepřímé snížení:
Trakční technologie se implementuje v roztříštěné oblasti zlomeniny za účelem repozice fragmentu napětím měkké tkáně a trakční síla je odvozena od femorálního trakčního zařízení, externího fixátoru, zařízení pro napínání kloubu AO nebo otvírače laminy.
V. Staging léčby
Podle biochemického procesu hojení zlomeniny se dělí do čtyř fází (tabulka 2). Zároveň se v kombinaci s biochemickým procesem dělí i léčba zlomeniny do tří fází, což podporuje dokončení biochemického procesu a hojení zlomeniny (obr. 6).
Tabulka 2: Průběh hojení zlomeniny v průběhu života
Obrázek 6: Schéma hojení zlomenin u myší
Zánětlivá fáze
Krvácení z místa zlomeniny a okolních měkkých tkání tvoří hematom, na zlomeném konci se tvoří fibrovaskulární tkáň a začínají proliferovat osteoblasty a fibroblasty.
Prostoje
K původní kalusové reakci dochází během 2 týdnů, kdy se vytvoří chrupavčitá kostry, po níž následuje tvorba kalusu prostřednictvím endochondrální osifikace, a všechny specifické formy hojení zlomenin souvisejí s léčebnou modalitou.
Rekonstrukce
Během procesu opravy je vytvořená splétaná kost nahrazena lamelární kostí a míšní dutina je rekanalizovaná, čímž se označuje dokončení opravy zlomeniny.
Komplikace
Opožděné hojení se projevuje hlavně tím, že se zlomenina nezhojí v očekávaném časovém rámci, ale stále má určitou biologickou aktivitu, a důvody opožděného hojení jsou různé a souvisí s faktory ovlivňujícími hojení zlomeniny.
Nezhojení se projevuje jako zlomenina bez známek klinického nebo radiologického zhojení a hlavní projevy jsou:
(1) Atrofické nesrůstání kostí v důsledku nevaskularizace a nedostatku biologické schopnosti hojení, typicky se projevující jako stenóza zlomeného konce kosti a absence krevních cév, přičemž léčebný proces vyžaduje stimulaci lokální biologické aktivity (resekce kostního štěpu nebo kostní kortikalis a transport kosti).
(2) Hypertrofická nezhojená zlomenina má přechodnou vaskularizaci a biologickou schopnost, ale postrádá mechanickou stabilitu, která se obvykle projevuje jako nadměrné růst zlomeného konce zlomeniny, a léčba vyžaduje zvýšení mechanické stability (fixace kostní dlahou a šrouby).
(3) Dystrofická nesrůstající se zlomenina má dostatečné prokrvení, ale téměř nedochází k tvorbě kalusu a repozici zlomeniny je nutné provést znovu z důvodu nedostatečného posunu a repozice zlomeného konce zlomeniny.
(4) U infekčních nesrůstajících se zlomenin s chronickou infekcí by léčba měla nejprve odstranit ložisko infekce a poté podpořit hojení zlomeniny. Osteomyelitida s infekcí kostí je onemocnění kostí a kostí, které může být způsobeno přímou infekcí otevřených ran nebo patogenní infekcí přenášenou krví, a před léčbou je nutné identifikovat infikované mikroorganismy a patogeny.
Komplexní regionální bolestivý syndrom je charakterizován bolestí, hyperestézií, alergiemi končetin, nepravidelným lokálním průtokem krve, pocením a otoky, včetně abnormalit autonomního nervového systému. Obvykle se vyskytuje po traumatu a operaci a je detekován a léčen včas, v případě potřeby blokádou sympatického nervového systému.
• Heterotopická osifikace (HO) je běžná po traumatu nebo chirurgickém zákroku a je častější v lokti, kyčli a stehně a perorální bisfosfonáty mohou po nástupu symptomů inhibovat mineralizaci kostí.
• Tlak v perifyzárním kompartmentu se zvyšuje na určitou úroveň, což zhoršuje vnitřní perfuzi.
• Neurovaskulární poranění má různé příčiny neurovaskulárního poranění v důsledku různých anatomických lokalizací.
• K avaskulární nekróze dochází v oblastech s nedostatečným prokrvením, konkrétně viz poranění a anatomická lokalizace atd., a dochází k nevratnému poškození.
Čas zveřejnění: 31. prosince 2024
