V posledních několika desetiletích se výskyt proximálních humerálních zlomenin (PHF) zvýšil o více než 28% a chirurgická míra se zvýšila o více než 10% u pacientů ve věku 65 let a starších. Je zřejmé, že snížená hustota kostí a zvýšený počet pádů jsou hlavními rizikovými faktory v rostoucí populaci starších osob. Ačkoli jsou k dispozici různé chirurgické ošetření pro správu vysídlených nebo nestabilních PHF, neexistuje shoda ohledně nejlepšího chirurgického přístupu pro seniory. Vývoj desek stabilizace úhlu poskytl možnost léčby pro chirurgickou léčbu PHF, ale je třeba zvážit vysokou míru komplikací až 40%. Nejčastěji hlášené jsou adukční kolaps s disslokováním šroubů a avaskulární nekróza (AVN) humerální hlavy.
Anatomická redukce zlomeniny, obnova humerálního okamžiku a přesná subkutánní fixace šroubu může snížit takové komplikace. Fixace šroubů je často obtížné dosáhnout kvůli kompromitované kvalitě kosti proximálního humeru způsobené osteoporózou. Pro řešení tohoto problému je posílení rozhraní kostního šroubu se špatnou kvalitou kostí nanesením polymethylmethakrylátu (PMMA) cementu kolem špičky šroubu novým přístupem ke zlepšení fixační síly implantátu.
Cílem současné studie bylo vyhodnotit a analyzovat radiografické výsledky PHF ošetřených úhlovými stabilizačními destičkami a dalším zvětšením špičky šroubu u pacientů starších 60 let.
Ⅰ.Materiál a metoda
Celkem 49 pacientů podstoupilo pokovování stabilizované úhlem a další zvětšení cementu se šrouby pro PHF a do studie bylo zahrnuto 24 pacientů na základě kritérií pro zařazení a vyloučení.
Všech 24 PHF bylo klasifikováno pomocí klasifikačního systému HGLS zavedeného Sukthankarem a Hertelem pomocí předoperačních CT skenů. Byly hodnoceny předoperační rentgenové snímky a pooperační rentgenové snímky. Přiměřené anatomické redukce zlomeniny bylo považováno za dosaženo, když byla re-redukována tuberozita humerální hlavy a vykazovala méně než 5 mm mezery nebo posunu. Adukční deformita byla definována jako sklon humerální hlavy vzhledem k humerálnímu šachtě menším než 125 ° a valgusová deformita byla definována jako více než 145 °.
Primární penetrace šroubu byla definována jako špička šroubu proniká o okraj medulární kůry humerální hlavy. Sekundární posun zlomenin byl definován jako posunutí snížené tuberozita více než 5 mm a/nebo změny o více než 15 ° v úhlu sklonu fragmentu hlavy na následném rentgenovém snímku ve srovnání s intraoperačním rentgenem.
Všechny operace byly prováděny hlavním přístupem Deltopectoralis. Snížení zlomeniny a umístění desky byly prováděny standardním způsobem. Technika augmentace šroubového cementu použila 0,5 ml cementu pro zvětšení šroubové špičky.
Imobilizace byla provedena po operaci v zakázkovém popruhu pro rameno po dobu 3 týdnů. Časný pasivní a asistovaný aktivní pohyb s modulací bolesti byl zahájen 2 dny po operaci, aby se dosáhlo celého rozsahu pohybu (ROM).
Ⅱ.Následek.
Výsledky: Bylo zahrnuto dvacet čtyři pacientů se středním věkem 77,5 let (rozmezí 62-96 let). Dvacet jedna byla žena a tři byly muži. Pět dvoudílných zlomenin, 12 3dílných zlomenin a sedm čtyřdílných zlomenin bylo chirurgicky ošetřeno pomocí úhlových stabilizačních desek a dalšího zvětšení šroubového cementu. Tři z 24 zlomenin byly zlomeniny hlavy. Anatomické redukce bylo dosaženo u 12 z 24 pacientů; Úplné snížení mediální kůry bylo dosaženo u 15 z 24 pacientů (62,5%). 3 měsíce po chirurgickém zákroku dosáhlo 20 z 21 pacientů (95,2%) lomového spojení, s výjimkou 3 pacientů, kteří vyžadovali včasnou revizi.
Jeden pacient se vyvinul časné sekundární posun (zadní rotace fragmentu humerální hlavy) 7 týdnů po operaci. Revize byla provedena s reverzní celkovou artroplastikou ramen 3 měsíce po operaci. Primární penetrace šroubu v důsledku malého úniku intraartikulárního cementu (bez velké eroze kloubu) byla pozorována u 3 pacientů (z nichž 2 z nich měli zlomeniny hlavy) během pooperačního radiografického sledování. Penetrace šroubu byla detekována ve vrstvě C stabilizační destičky úhlu u 2 pacientů a ve vrstvě E v jiné (obr. 3). 2 z těchto 3 pacientů se následně vyvinula avaskulární nekróza (AVN). Pacienti podstoupili revizní operaci v důsledku vývoje AVN (tabulky 1, 2).
Ⅲ.Diskuse.
Nejběžnější komplikací v proximálních humerálních zlomeninách (PHF), kromě vývoje avaskulární nekrózy (AVN), je disslokování šroubu s následným adukčním kolapsem fragmentu humerální hlavy. Tato studie zjistila, že augmentace šroubu cementu vedla k míře odborů 95,2%po 3 měsících, míru sekundárního posunu 4,2%, míra AVN 16,7%a celková míra revize 16,7%. Zvětšení šroubů cementu vedlo k míře sekundárního posunu 4,2% bez jakéhokoli kolapsu adukce, což je nižší rychlost ve srovnání s přibližně 13,7-16% s konvenční fixací úhlu desky. Důrazně doporučujeme, aby bylo vyvinuto úsilí k dosažení přiměřené anatomické redukce, zejména mediální humerální kůry v úhlopké desce fixace PHF. I když je použito další zvětšení špičky šroubu, je třeba vzít v úvahu dobře známá potenciální kritéria selhání.
Celková míra revize 16,7% pomocí zvětšení špičky šroubu v této studii je v rámci nižšího rozsahu dříve publikovaných míry revize pro tradiční úhlové stabilizační destičky v PHF, které prokázaly revizi u starší populace v rozmezí od 13% do 28%. Žádné čekání. Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie provedená Henggem et al. neukazoval výhodu zvětšení cementového šroubu. K celkem 65 pacientům, kteří dokončili 1 rok sledování, došlo k mechanickému selhání u 9 pacientů a 3 ve augmentační skupině. AVN byl pozorován u 2 pacientů (10,3%) a u 2 pacientů (5,6%) ve skupině bez vylepšení. Celkově nebyly mezi oběma skupinami žádné významné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků a klinických výsledků. Ačkoli se tyto studie zaměřily na klinické a radiologické výsledky, nehodnotily rentgenové snímky tolik podrobností, jako je tato studie. Celkově byly radiologicky detekované komplikace podobné komplikacím v této studii. Žádná z těchto studií neuvedla, že únik intraartikulárního cementu, s výjimkou studie Hengg et al., Který pozoroval tuto nežádoucí událost u jednoho pacienta. V této studii byla penetrace primárního šroubu pozorována dvakrát na úrovni C a jednou na úrovni E, s následným intraartikulárním únikem cementu bez jakéhokoli klinického významu. Kontrastní materiál byl injikován pod fluoroskopickou kontrolou, než byl na každý šroub aplikován zvětšení cementu. Avšak by však měly být provedeny různé radiografické pohledy v různých polohách ramene a pečlivěji vyloučily jakékoli primární penetrace šroubu před aplikací cementu. Dále by se mělo být zabráněno cementovým výztuží šroubů na úrovni C (divergentní konfigurace šroubu) kvůli vyššímu riziku penetrace hlavního šroubu a následnému úniku cementu. Zvýšení špičky cementu se nedoporučuje u pacientů se zlomeninami hlavy v důsledku vysokého potenciálu pro intraartikulární únik pozorovaný v tomto vzoru zlomenin (pozorovaný u 2 pacientů).
Vi. Závěr.
Při léčbě pHF pomocí úhlu stabilizovaných destiček pomocí cementu PMMA je zvětšení hrotu cementu spolehlivou chirurgickou technikou, která zvyšuje fixaci implantátu na kosti, což má za následek nízkou rychlost sekundárního posunu 4,2% u osteoporotických pacientů. Ve srovnání s existující literaturou byl pozorován zvýšený výskyt avaskulární nekrózy (AVN) hlavně u závažných vzorců zlomenin, což je třeba vzít v úvahu. Před aplikací cementu musí být jakýkoli únik intraartikulárního cementu pečlivě vyloučen kontrastním podáním média. Vzhledem k vysokému riziku úniku intraartikulárního cementu ve zlomeninách humerálních hlavy nedoporučujeme v této zlomenině zvětšení hrotu cementu.
Čas příspěvku: srpen-06-2024
