Během posledních několika desetiletí se výskyt zlomenin proximálního humeru (PHF) zvýšil o více než 28 % a míra chirurgických zákroků se u pacientů ve věku 65 let a starších zvýšila o více než 10 %. Snížená hustota kostí a zvýšený počet pádů jsou samozřejmě hlavními rizikovými faktory u rostoucí populace starších osob. Přestože jsou k dispozici různé chirurgické metody pro léčbu dislokovaných nebo nestabilních PHF, neexistuje shoda ohledně nejlepšího chirurgického přístupu pro seniory. Vývoj úhlových stabilizačních desek poskytl možnost chirurgické léčby PHF, ale je třeba vzít v úvahu vysokou míru komplikací až 40 %. Nejčastěji hlášenými komplikacemi jsou kolaps addukce s dislokací šroubu a avaskulární nekróza (AVN) hlavice humeru.
Anatomická redukce zlomeniny, obnovení momentu humeru a přesná subkutánní fixace šroubu mohou tyto komplikace snížit. Fixace šroubem je často obtížně dosažitelná kvůli zhoršené kvalitě kosti proximálního humeru způsobené osteoporózou. Pro řešení tohoto problému je novým přístupem ke zlepšení pevnosti fixace implantátu zpevnění rozhraní kost-šroub při nízké kvalitě kosti aplikací polymethylmethakrylátového (PMMA) kostního cementu kolem hrotu šroubu.
Cílem této studie bylo vyhodnotit a analyzovat radiografické výsledky PHF léčených úhlovými stabilizačními dlahami a dodatečnou augmentací hrotem šroubu u pacientů starších 60 let.
Ⅰ.Materiál a metoda
Celkem 49 pacientů podstoupilo úhlově stabilizovanou plátování a dodatečnou cementovou augmentaci šrouby pro PHF a 24 pacientů bylo do studie zařazeno na základě kritérií pro zařazení a vyloučení.
Všech 24 PHF bylo klasifikováno pomocí klasifikačního systému HGLS, který zavedli Sukthankar a Hertel, s využitím předoperačních CT vyšetření. Byly vyhodnoceny předoperační i pooperační rentgenové snímky. Adekvátní anatomická repozice zlomeniny byla považována za dosaženou, když byla tuberkulóza hlavice humeru reponována a vykazovala mezeru nebo dislokaci menší než 5 mm. Addukční deformita byla definována jako sklon hlavice humeru vzhledem k diafýze humeru menší než 125° a valgózní deformita byla definována jako sklon větší než 145°.
Primární penetrace šroubu byla definována jako proniknutí hrotu šroubu okrajem medulární kůry hlavice humeru. Sekundární dislokace zlomeniny byla definována jako dislokace redukovaného hrbolku o více než 5 mm a/nebo změna úhlu sklonu fragmentu hlavice na kontrolním rentgenovém snímku o více než 15° ve srovnání s intraoperačním rentgenovým snímkem.
Všechny operace byly provedeny deltopectoralis major přístupem. Repozice zlomeniny a umístění dlahy byly provedeny standardním způsobem. Technika šroubovacího cementování používala 0,5 ml cementu pro augmentaci hrotu šroubu.
Imobilizace byla provedena po operaci v závěsu na míru na rameno po dobu 3 týdnů. 2 dny po operaci byl zahájen časný pasivní a asistovaný aktivní pohyb s modulací bolesti k dosažení plného rozsahu pohybu (ROM).
II.Následek.
Výsledky: Do studie bylo zahrnuto dvacet čtyři pacientů s mediánem věku 77,5 let (rozmezí 62–96 let). Dvacet jedna tvořily ženy a tři muži. Pět dvoudílných zlomenin, 12 třídílných zlomenin a sedm čtyřdílných zlomenin bylo chirurgicky ošetřeno pomocí úhlových stabilizačních desek a dodatečné augmentace šroubovým cementem. Tři z 24 zlomenin byly zlomeniny hlavice humeru. Anatomické redukce byla dosažena u 12 z 24 pacientů; kompletní redukce mediálního kortexu byla dosažena u 15 z 24 pacientů (62,5 %). 3 měsíce po operaci dosáhlo 20 z 21 pacientů (95,2 %) zhojení zlomeniny, s výjimkou 3 pacientů, kteří vyžadovali časnou revizní operaci.
U jednoho pacienta došlo 7 týdnů po operaci k časné sekundární dislokaci (zadní rotace fragmentu hlavice humeru). Revize byla provedena reverzní totální endoprotézou ramene 3 měsíce po operaci. Primární penetrace šroubu v důsledku malého intraartikulárního úniku cementu (bez větší eroze kloubu) byla pozorována u 3 pacientů (z nichž 2 měli zlomeniny hlavice humeru) během pooperačního radiologického sledování. Penetrace šroubu byla u 2 pacientů zjištěna ve vrstvě C úhlové stabilizační dlahy a u dalšího ve vrstvě E (obr. 3). U 2 z těchto 3 pacientů se následně vyvinula avaskulární nekróza (AVN). Pacienti podstoupili revizní operaci kvůli rozvoji AVN (tabulky 1, 2).
Ⅲ.Diskuse.
Nejčastější komplikací zlomenin proximálního humeru (PHF), kromě rozvoje avaskulární nekrózy (AVN), je dislokace šroubu s následným addukčním kolapsem fragmentu hlavice humeru. Tato studie zjistila, že augmentace cementovými šrouby vedla k míře hojení 95,2 % po 3 měsících, míře sekundární dislokace 4,2 %, míře AVN 16,7 % a celkové míře revize 16,7 %. Augmentace cementovými šrouby vedla k míře sekundární dislokace 4,2 % bez jakéhokoli addukčního kolapsu, což je nižší míra ve srovnání s přibližně 13,7–16 % u konvenční úhlové fixace dlahou. Důrazně doporučujeme vynaložit úsilí k dosažení adekvátní anatomické redukce, zejména mediálního humerálního kortikaliku při úhlové fixaci PHF dlahou. I v případě použití další augmentace hrotem šroubu je nutné zvážit dobře známá kritéria pro potenciální selhání.
Celková míra revizí 16,7 % s použitím augmentace hrotem šroubu v této studii je v rámci spodního rozmezí dříve publikovaných měr revizí pro tradiční dlahy s úhlovou stabilizací u PHF, které vykazovaly míru revizí u starší populace v rozmezí od 13 % do 28 %. Bez čekání. Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie provedená Henggem a kol. neprokázala přínos augmentace cementovými šrouby. Z celkového počtu 65 pacientů, kteří dokončili roční sledování, došlo k mechanickému selhání u 9 pacientů a u 3 ve skupině s augmentací. AVN byla pozorována u 2 pacientů (10,3 %) a u 2 pacientů (5,6 %) ve skupině bez augmentace. Celkově nebyly mezi oběma skupinami zjištěny žádné významné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků a klinických výsledcích. Ačkoli se tyto studie zaměřovaly na klinické a radiologické výsledky, nehodnotily rentgenové snímky tak podrobně jako tato studie. Celkově byly radiologicky zjištěné komplikace podobné jako v této studii. Žádná z těchto studií nezaznamenala intraartikulární únik cementu, s výjimkou studie Hengga a kol., kteří tento nežádoucí účinek pozorovali u jednoho pacienta. V této studii byla primární penetrace šroubu pozorována dvakrát na úrovni C a jednou na úrovni E s následným intraartikulárním únikem cementu bez klinického významu. Kontrastní látka byla injekčně pod fluoroskopickou kontrolou aplikována před aplikací cementové augmentace na každý šroub. Je však třeba provést a pečlivěji vyhodnotit různé rentgenové snímky v různých polohách paží, aby se před aplikací cementu vyloučila jakákoli primární penetrace šroubu. Dále je třeba se vyhnout cementové výztuži šroubů na úrovni C (divergentní konfigurace šroubů) kvůli vyššímu riziku penetrace hlavního šroubu a následného úniku cementu. Augmentace hrotem cementového šroubu se nedoporučuje u pacientů se zlomeninami hlavice humeru kvůli vysokému potenciálu intraartikulárního úniku pozorovaného u tohoto typu zlomeniny (pozorováno u 2 pacientů).
VI. Závěr.
Při léčbě PHF úhlově stabilizovanými dlahami s použitím PMMA cementu je augmentace špičkou cementového šroubu spolehlivou chirurgickou technikou, která zlepšuje fixaci implantátu ke kosti, což vede k nízké míře sekundárního posunutí 4,2 % u pacientů s osteoporózou. Ve srovnání s existující literaturou byl pozorován zvýšený výskyt avaskulární nekrózy (AVN) zejména u těžkých zlomenin, což je třeba vzít v úvahu. Před aplikací cementu je nutné pečlivě vyloučit jakýkoli intraartikulární únik cementu podáním kontrastní látky. Vzhledem k vysokému riziku intraartikulárního úniku cementu u zlomenin hlavice humeru nedoporučujeme augmentaci špičkou cementového šroubu u této zlomeniny.
Čas zveřejnění: 6. srpna 2024
