Během několika posledních desetiletí se výskyt zlomenin proximálního humeru (PHF) zvýšil o více než 28 % a operační četnost se zvýšila o více než 10 % u pacientů ve věku 65 let a starších. Je zřejmé, že snížení hustoty kostí a zvýšený počet pádů jsou hlavními rizikovými faktory u rostoucí starší populace. Ačkoli jsou k dispozici různé chirurgické léčby pro zvládnutí vytěsněných nebo nestabilních PHF, neexistuje konsenzus o nejlepším chirurgickém přístupu pro starší osoby. Vývoj úhlových stabilizačních dlahy poskytl léčebnou možnost pro chirurgickou léčbu PHF, ale je třeba vzít v úvahu vysokou míru komplikací až 40 %. Nejčastěji hlášenými jsou kolaps addukce s dislokací šroubu a avaskulární nekrózou (AVN) hlavice humeru.
Anatomická repozice zlomeniny, obnovení humerálního momentu a přesná subkutánní fixace šroubu mohou tyto komplikace snížit. Fixace šroubem je často obtížné dosáhnout kvůli zhoršené kvalitě kosti proximálního humeru způsobené osteoporózou. K vyřešení tohoto problému je novým přístupem ke zlepšení fixační síly implantátu posílení rozhraní kost-šroub se špatnou kvalitou kosti aplikací polymetylmetakrylátového (PMMA) kostního cementu kolem hrotu šroubu.
Současná studie měla za cíl vyhodnotit a analyzovat rentgenové výsledky PHF léčených úhlovými stabilizačními dlahami a dodatečnou augmentací špičky šroubu u pacientů starších 60 let.
Ⅰ.Materiál a metoda
Celkem 49 pacientů podstoupilo úhlově stabilizovanou dlahu a další cementovou augmentaci šrouby pro PHF a 24 pacientů bylo zařazeno do studie na základě kritérií pro zařazení a vyloučení.
Všech 24 PHF bylo klasifikováno pomocí klasifikačního systému HGLS zavedeného Sukthankarem a Hertelem pomocí předoperačních CT skenů. Byly hodnoceny předoperační rentgenové snímky i pooperační prosté rentgenové snímky. Adekvátní anatomická repozice zlomeniny byla považována za dosaženou, když byla tuberosita hlavice humeru znovu redukována a vykazovala méně než 5 mm mezeru nebo posunutí. Addukční deformita byla definována jako sklon hlavice humeru vzhledem k diafýze humeru menší než 125° a valgózní deformita byla definována jako více než 145°.
Primární penetrace šroubu byla definována jako hrot šroubu pronikající okrajem medulární kůry hlavice humeru. Posunutí sekundární zlomeniny bylo definováno jako posunutí redukované tuberosity o více než 5 mm a/nebo změna úhlu sklonu fragmentu hlavy o více než 15° na kontrolním rentgenovém snímku ve srovnání s peroperačním rentgenovým snímkem.
Všechny operace byly provedeny přístupem deltopectoralis major. Redukce zlomeniny a umístění dlahy byly provedeny standardním způsobem. Technika augmentace šroubem-cementem použila 0,5 ml cementu pro augmentaci špičky šroubu.
Imobilizace byla provedena pooperačně ve speciálním ramenním popruhu po dobu 3 týdnů. Časný pasivní a asistovaný aktivní pohyb s modulací bolesti byl zahájen 2 dny po operaci, aby se dosáhlo plného rozsahu pohybu (ROM).
Ⅱ.Následek.
Výsledky: Bylo zahrnuto 24 pacientů s mediánem věku 77,5 let (rozmezí 62-96 let). Dvacet jedna bylo žen a tři muži. Pět 2dílných zlomenin, 12 3dílných zlomenin a sedm 4dílných zlomenin bylo chirurgicky ošetřeno pomocí úhlových stabilizačních dlah a dodatečné šroubovocementové augmentace. Tři z 24 zlomenin byly zlomeniny hlavy humeru. Anatomické redukce bylo dosaženo u 12 z 24 pacientů; kompletní redukce mediálního kortexu bylo dosaženo u 15 z 24 pacientů (62,5 %). 3 měsíce po operaci dosáhlo zhojení zlomeniny 20 z 21 pacientů (95,2 %), s výjimkou 3 pacientů, kteří vyžadovali časnou revizní operaci.
U jednoho pacienta došlo k časnému sekundárnímu posunutí (zadní rotace fragmentu hlavice humeru) 7 týdnů po operaci. Revize byla provedena reverzní totální endoprotézou ramene 3 měsíce po operaci. Primární penetrace šroubu v důsledku malého intraartikulárního prosakování cementu (bez větší eroze kloubu) byla pozorována u 3 pacientů (z nichž 2 měli zlomeniny hlavice humeru) během pooperačního radiografického sledování. Průnik šroubu byl detekován ve vrstvě C úhlové stabilizační dlahy u 2 pacientů a ve vrstvě E u dalšího (obr. 3). U 2 z těchto 3 pacientů se následně vyvinula avaskulární nekróza (AVN). Pacienti podstoupili revizní operaci z důvodu rozvoje AVN (tab. 1, 2).
Ⅲ.Diskuse.
Nejčastější komplikací u zlomenin proximálního humeru (PHF) je vedle rozvoje avaskulární nekrózy (AVN) dislokace šroubu s následným addukčním kolapsem fragmentu hlavice humeru. Tato studie zjistila, že augmentace pomocí cementového šroubu měla za následek míru spojení 95,2 % po 3 měsících, míru sekundárního posunutí 4,2 %, míru AVN 16,7 % a celkovou míru revizí 16,7 %. Cementová augmentace šroubů vedla k míře sekundárního posunutí 4,2 % bez jakéhokoli kolapsu addukce, což je nižší rychlost ve srovnání s přibližně 13,7–16 % při konvenční fixaci úhlovou dlahou. Důrazně doporučujeme vyvinout úsilí k dosažení adekvátní anatomické redukce, zejména mediálního humerálního kortexu při fixaci PHF šikmou dlahou. I když je použito dodatečné zvětšení hrotu šroubu, je třeba vzít v úvahu dobře známá kritéria potenciálního selhání.
Celková míra revizí 16,7 % při použití augmentace šroubu v této studii je v nižším rozsahu dříve publikovaných hodnot revizí pro tradiční úhlové stabilizační dlahy u PHF, které vykazovaly míru revizí u starší populace v rozmezí od 13 % do 28 %. Žádné čekání. Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie provedená Henggem et al. neprokázala výhodu augmentace cementovým šroubem. Mezi celkem 65 pacienty, kteří absolvovali jednoroční sledování, došlo k mechanickému selhání u 9 pacientů au 3 ve skupině s augmentací. AVN byla pozorována u 2 pacientů (10,3 %) a u 2 pacientů (5,6 %) ve skupině bez zesílení. Celkově nebyly mezi těmito dvěma skupinami žádné významné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků a klinických výsledků. Přestože se tyto studie zaměřovaly na klinické a radiologické výsledky, nehodnotily rentgenové snímky tak podrobně jako tato studie. Celkově byly radiologicky zjištěné komplikace podobné těm v této studii. Žádná z těchto studií neuvedla prosakování nitrokloubního cementu, s výjimkou studie Hengga et al., kteří pozorovali tento nežádoucí účinek u jednoho pacienta. V této studii byla primární penetrace šroubu pozorována dvakrát na úrovni C a jednou na úrovni E s následným intraartikulárním únikem cementu bez jakéhokoli klinického významu. Kontrastní materiál byl injikován pod fluoroskopickou kontrolou předtím, než byla na každý šroub aplikována augmentace cementem. Měly by však být provedeny různé rentgenové snímky v různých polohách paží a měly by být vyhodnoceny pečlivěji, aby se vyloučila jakákoliv penetrace primárního šroubu před aplikací cementu. Dále je třeba se vyhnout cementovému vyztužení šroubů na úrovni C (rozbíhavá konfigurace šroubů) kvůli vyššímu riziku proražení hlavního šroubu a následnému úniku cementu. Augmentace hrotu cementového šroubu se nedoporučuje u pacientů se zlomeninami hlavice humeru kvůli vysokému potenciálu intraartikulárního prosakování pozorovaného u tohoto typu zlomeniny (pozorováno u 2 pacientů).
VI. Závěr.
Při léčbě PHF dlahami se stabilizovaným úhlem pomocí PMMA cementu je augmentace hrotu cementovým šroubem spolehlivou chirurgickou technikou, která zlepšuje fixaci implantátu ke kosti, což má za následek nízkou míru sekundárního posunu 4,2 % u pacientů s osteoporózou. Ve srovnání s existující literaturou byl pozorován zvýšený výskyt avaskulární nekrózy (AVN) hlavně u těžkých fraktur a to je třeba vzít v úvahu. Před aplikací cementu musí být podáním kontrastní látky pečlivě vyloučen jakýkoli intraartikulární únik cementu. Vzhledem k vysokému riziku intraartikulárního úniku cementu u zlomenin hlavice humeru nedoporučujeme u této zlomeniny augmentaci hrotu šroubu cementem.
Čas odeslání: srpen-06-2024
