Navikulární malunion se vyskytuje přibližně u 5-15 % všech akutních zlomenin člunkové kosti, přičemž k nekróze člunkové kosti dochází přibližně u 3 %. Rizikové faktory pro navikulární malunion zahrnují chybějící nebo opožděnou diagnózu, proximální blízkost linie zlomeniny, posun větší než 1 mm a zlomeninu s nestabilitou karpu. Pokud se neléčí, je kloubní osteochondrální nesjednocení často spojeno s traumatickou artritidou, také známou jako navikulární osteochondrální nesjednocení s kolabující osteoartritidou.
Kostní štěp s nebo bez vaskularizovaného laloku může být použit k léčbě navikulárního osteochondrálního nesrůstu. U pacientů s osteonekrózou proximálního pólu navikulární kosti jsou však výsledky kostního štěpu bez cévního hrotu neuspokojivé a rychlost hojení kosti je pouze 40–67 %. Naproti tomu míra hojení kostních štěpů s vaskularizovanými laloky může být až 88 % až 91 %. Mezi hlavní vaskularizované kostní laloky v klinické praxi patří lalok distálního radia zakončený 1,2-ICSRA, kostní štěp + implantát cévního svazku, lalok palmárního radia, lalok volné ilické kosti s vaskularizovanou špičkou a mediální kondylární kostní lalok femuru (MFC VBG), atd. Výsledky kostního štěpu s vaskularizovanou špičkou jsou uspokojivé. Volný MFC VBG se ukázal jako účinný při léčbě zlomenin člunkové kosti s kolapsem metakarpu a MFC VBG využívá jako hlavní trofickou větev kloubní větev spádové kolenní tepny. Ve srovnání s jinými chlopněmi poskytuje MFC VBG dostatečnou strukturální podporu pro obnovení normálního tvaru člunkové kosti, zejména u zlomeniny člunkové osteochondrózy s deformitou prohnutí hřbetu (obrázek 1). Při léčbě navikulární osteochondrální osteonekrózy s progresivním kolapsem karpu bylo hlášeno, že lalok distálního radia zakončený 1,2-ICSRA má rychlost hojení kosti pouze 40 %, zatímco MFC VBG má rychlost hojení kosti 100 %.
Obrázek 1. Zlomenina člunkové kosti s deformitou „bow back“, CT zobrazuje blok zlomeniny mezi člunkovými kostmi pod úhlem přibližně 90°.
Předoperační příprava
Po fyzikálním vyšetření postiženého zápěstí musí být provedeny zobrazovací studie k posouzení stupně kolapsu zápěstí. Obyčejné rentgenové snímky jsou užitečné k potvrzení umístění zlomeniny, stupně posunutí a přítomnosti resorpce nebo sklerózy zlomeného konce. Zadní přední snímky se používají k posouzení kolapsu zápěstí, dorzální nestability zápěstí (DISI) s použitím upraveného poměru výšky zápěstí (výška/šířka) ≤1,52 nebo radiálního lunatálního úhlu větším než 15°. MRI nebo CT mohou pomoci diagnostikovat nesprávné postavení člunkové kosti nebo osteonekrózu. Boční rentgenové snímky nebo šikmé sagitální CT člunkové kosti s člunkovým úhlem >45° naznačují zkrácení člunkové kosti, což je známé jako „deformita zakloněného hřbetu“. Nízký signál MRI T1, T2 naznačuje nekrózu člunkové kosti, ale MRI má žádný zřejmý význam pro stanovení hojení zlomeniny.
Indikace a kontraindikace:
Navikulární osteochondrální nesjednocení s deformací vbočeného hřbetu a DISI; MRI ukazuje ischemickou nekrózu člunkové kosti, intraoperační uvolnění turniketu a pozorování zlomeniny zlomený konec člunkové kosti je stále bílá sklerotická kost; selhání počátečního klínového kostního štěpu nebo šroubové vnitřní fixace vyžaduje velký VGB strukturální kostní štěp (＞1 cm3). předoperační nebo peroperační nález artrózy radiálního karpálního kloubu; pokud se vyskytla významná navikulární malunion s kolabující osteoartrózou, pak může být nutná denervace zápěstí, navikulární osteotomie, čtyřúhelníková fúze, proximální karpální osteotomie, totální karpální fúze atd.; navicular malunion, proximální nekróza, ale s normální morfologií navikulární kosti (např. neposunutá zlomenina navikulární kosti se špatným prokrvením proximálního pólu); zkrácení navicular malunion bez osteonekrózy. (1,2-ICSRA lze použít jako náhradu za lalok distálního radia).
Aplikovaná anatomie
MFC VBG je zásobován řadou malých interoseálních trofoblastických cév (průměr 30, 20-50), přičemž nejhojnější krevní zásobení je posteriorně nižší než mediální kondyl femuru (průměr 6,4), následuje přední horní (průměr 4,9) ( Obr. 2). Tyto trofoblastické cévy byly zásobovány hlavně descendentní geniculate arteria (DGA) a/nebo superior medial geniculate arteria (SMGA), což je větev povrchové femorální arterie, ze které také vznikají kloubní, muskulokutánní a/nebo safenózní nervové větve. . DGA pocházel z povrchové femorální arterie proximálně od mediální eminence mediálního kotníku nebo ve vzdálenosti 13,7 cm proximálně od kloubního povrchu (10,5-17,5 cm) a stabilita větvení byla u kadaverózních vzorků 89 %. (Obrázek 3). DGA pochází z povrchové femorální arterie ve vzdálenosti 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximálně od štěrbiny středního kotníku nebo proximálně od kloubního povrchu, přičemž kadaverózní vzorek vykazuje 100% stabilitu větvení a průměr přibližně 0,78 mm. Proto je přijatelný buď DGA nebo SMGA, ačkoli první je vhodnější pro tibie kvůli délce a průměru cévy.
2. Čtyřkvadrantová distribuce cév trofoblastu MFC podél horizontální linie mezi semitendinosus a mediálním kolaterálním ligamentem A, linie velkého trochanteru B, linie horního pólu čéšky C, linie předního menisku D Obr.
Obrázek 3. Cévní anatomie MFC: (A) Extraoseální větve a MFC trofoblastická anatomie cév, (B) Vzdálenost cévních počátků od kloubní linie
Chirurgický přístup
Pacient je uložen v celkové anestezii v poloze na zádech s postiženou končetinou položenou na operačním stole ruky. Obecně se dárcovský kostní lalok odebírá z ipsilaterálního mediálního kondylu femuru, aby se pacient po operaci mohl pohybovat o berli. Kontralaterální koleno lze také zvolit, pokud je na stejné straně kolena v anamnéze předchozí trauma nebo chirurgický zákrok. Koleno je flektováno a kyčle je zevně rotována a škrtidla jsou aplikována na horní i dolní končetinu. Chirurgickým přístupem byl rozšířený Russeův přístup s incizí začínající 8 cm proximálně od příčného karpálního tunelu a protahující se distálně od radiálního okraje šlachy radiálního flexor carpi radialis a poté přehnutým v příčném karpálním tunelu směrem ke kořeni palce , končící na úrovni velkého trochanteru. Pochva šlachy šlachy radiálního longissima je naříznuta a šlacha je natažena ulnárně a loďkovitá kost je obnažena ostrou disekcí podél radiálních lunatálních a radiálních navicular head vazů, s pečlivým oddělením periferních měkkých tkání člunkové kosti, aby bylo umožněno další obnažení člunkové kosti (obrázek 4). Potvrďte oblast nepřihojení, kvalitu kloubní chrupavky a stupeň ischémie člunkové kosti. Po uvolnění turniketu sledujte proximální pól navikulární kosti, zda nedochází k bodkovitému krvácení, abyste zjistili, zda nedošlo k ischemické nekróze. Pokud není navikulární nekróza spojena s radiální karpální nebo interkarpální artritidou, lze použít MFC VGB.
Obrázek 4. Navikulární chirurgický přístup: (A) Incize začíná 8 cm proximálně od příčného karpálního tunelu a rozšiřuje radiální okraj šlachy radiálního flexor carpi radialis k distální části řezu, která je přeložena směrem ke kořeni palce u příčného karpálního tunelu. (B) Pochva šlachy šlachy radiálního longissima je naříznuta a šlacha je natažena ulnárně a navikulární kost je obnažena ostrou disekcí podél radiálních lunatálních a radiálních navikulárních vazů hlavice. (C) Identifikujte oblast diskontinuity navikulární kosti.
Proximálně od linie kolenního kloubu podél zadního okraje středního femorálního svalu se provede 15-20 cm dlouhý řez a sval se stáhne dopředu, aby se obnažilo prokrvení MFC (obr. 5). kloubními větvemi DGA a SMGA, obvykle s větší kloubní větví DGA a odpovídající doprovodnou žílou. Cévní pedikl se uvolní proximálně, přičemž se dbá na ochranu periostu a trofoblastických cév na povrchu kosti.
Obrázek 5. Chirurgický přístup k MFC: (A) 15-20 cm dlouhá incize se provede proximálně podél zadního okraje mediálního femorálního svalu od linie kolenního kloubu. (B) Sval je stažen dopředu, aby se obnažil přívod krve MFC.。
Preparace navikulární kosti
Navikulární deformita DISI musí být korigována a oblast osteochondrálního kostního štěpu musí být před implantací připravena ohnutím zápěstí pod skiaskopií, aby se obnovil normální radiální lunatální úhel (obrázek 6). Kirschnerův čep o délce 0,0625 stopy (přibližně 1,5 mm) je vyvrtán perkutánně od dorzální po metakarpální, aby se zafixoval radiální lunátní kloub, a při narovnání zápěstí se obnaží mezera navicular malunion. Prostor zlomeniny byl vyčištěn od měkkých tkání a dále podepřen pomocí dlahy. Malá přímočará pila se používá ke zploštění kosti a zajištění toho, že laloka implantátu připomíná spíše obdélníkovou strukturu než klín, což vyžaduje, aby se s navikulární mezerou manipulovalo širší mezerou na palmární straně než na dorzální straně. Po otevření mezery se defekt změří ve třech rozměrech, aby se určil rozsah kostního štěpu, který je obvykle dlouhý 10-12 mm na všech stranách štěpu.
Obrázek 6. Korekce deformity prohnuté hřbetu naviculare s fluoroskopickou flexí zápěstí k obnovení normálního radiálně-lunárního vyrovnání. Kirschnerův čep o délce 0,0625 stopy (přibližně 1,5 mm) je vyvrtán perkutánně od dorzální k metakarpálnímu, aby se zafixoval radiální lunátní kloub, obnažila se mezera navikulární malunion a obnovila se normální výška člunkové kosti, když je zápěstí narovnáno, o velikosti mezera předpovídající velikost klapky, kterou bude třeba zachytit.
Osteotomie
Jako oblast extrakce kosti je vybrána vaskularizovaná oblast mediálního kondylu femuru a oblast extrakce kosti je adekvátně označena. Dávejte pozor, abyste nezranili mediální kolaterální vaz. Periosteum se nařízne a pomocí vratné pily se vyřízne obdélníkový kostní lalok vhodné velikosti pro požadovanou chlopeň, přičemž druhý kostní blok seřízne pod úhlem 45° podél jedné strany, aby byla zajištěna celistvost laloku (obr. 7). 7). Je třeba dbát na to, aby nedošlo k oddělení periostu, kortikální kosti a spongiózní kosti laloku. Škrtidlo dolní končetiny by mělo být uvolněno, aby bylo možné pozorovat průtok krve klapkou, a cévní pedikl by měl být uvolněn proximálně alespoň na 6 cm, aby byla umožněna následná vaskulární anastomóza. Je-li to nutné, lze v kondylu femuru pokračovat v malém množství spongiózní kosti. Femorální kondylární defekt se vyplní náhradou kostního štěpu a řez se drénuje a uzavře vrstvu po vrstvě.
Obrázek 7. Odstranění kostní laloky MFC. (A) Osteotomická oblast dostatečná k vyplnění navikulárního prostoru se označí, okostice se nařízne a pomocí vratné pily se vyřízne obdélníková kostní chlopeň vhodné velikosti pro požadovanou chlopeň. (B) Druhý kus kosti se uřízne podél jedné strany pod úhlem 45°, aby byla zajištěna integrita chlopně.
Implantace a fixace laloku
Kostní lalok se ořízne do vhodného tvaru, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo ke stlačení cévního pediklu nebo odříznutí periostu. Lalok se jemně implantuje do oblasti defektu člunkové kosti bez poklepu a fixuje se dutými člunkovými šrouby. Bylo dbáno na to, aby palmární okraj implantovaného kostního bloku byl v jedné rovině s palmárním okrajem člunkové kosti nebo aby byl mírně stlačen, aby se zabránilo nárazu. Pro potvrzení morfologie člunkové kosti, siločáry a polohy šroubu byla provedena fluoroskopie. Anastomujte artérii vaskulární laloky k arteria radialis od konce ke konci a žilní hrot k vena arteria radialis od konce ke konci (obrázek 8). Kloubní pouzdro je opraveno, ale nedochází k vaskulárnímu pediklu.
Obrázek 8. Implantace, fixace a vaskulární anastomóza kostního laloku. Kostní lalok je šetrně implantován do oblasti defektu navikulární kosti a fixován dutými lodními šrouby nebo Kirschnerovými čepy. Je třeba dbát na to, aby metakarpální okraj implantovaného kostního bloku byl v jedné rovině s metakarpálním okrajem navikulární kosti nebo aby byl mírně stlačen, aby se zabránilo impingementu. Anastomóza vaskulární lalok arteria k arteria radialis byla provedena od konce ke konci a špička žíly k arteria radialis doprovodná žíla byla provedena od konce ke konci.
Pooperační rehabilitace
Perorální aspirin 325 mg denně (po dobu 1 měsíce), pooperační zatěžování postižené končetiny je povoleno, brzdění kolenem může snížit nepohodlí pacienta v závislosti na schopnosti pacienta pohybovat se ve správný čas. Kontralaterální podpora jedné berle může snížit bolest, ale dlouhodobá podpora berlí není nutná. Stehy byly odstraněny 2 týdny po operaci a Muenster nebo dlouhá sádra z paže na palec byla ponechána na místě po dobu 3 týdnů. Poté se používá sádra z krátké paže na palec, dokud se zlomenina nezahojí. Rentgen se provádí v intervalu 3-6 týdnů, zhojení zlomeniny je potvrzeno CT. Poté by se mělo postupně začít s aktivními a pasivními činnostmi ve flexi a extenzi a postupně zvyšovat intenzitu a frekvenci cvičení.
Velké komplikace
Mezi hlavní komplikace kolenního kloubu patří bolest kolene nebo poranění nervu. Bolesti kolena se vyskytly hlavně do 6 týdnů po operaci a nebyla nalezena žádná smyslová ztráta nebo bolestivý neurom v důsledku poranění safénového nervu. Hlavní komplikace zápěstí zahrnovaly refrakterní nesjednocení kosti, bolest, ztuhlost kloubů, slabost, progresivní osteoartrózu radiálního zápěstí nebo interkarpálních kostí a bylo také hlášeno riziko periostální heterotopické osifikace.
Volný mediální femorální kondyl vaskularizovaný kostní štěp pro scaphoidní nesrůsty s avaskulární nekrózou proximálního pólu a kolapsem karpu
Čas odeslání: 28. května 2024
