Navikulární malunion se vyskytuje přibližně u 5-15% všech akutních zlomenin navikulární kosti, přičemž navikulární nekróza se vyskytuje přibližně u 3%. Mezi rizikové faktory pro navikulární malunion patří zmeškaná nebo zpožděná diagnóza, proximální blízkost zlomeniny, posunutí vyšší než 1 mm a zlomeninu s nestabilitou karpálních. Pokud je ponechán neléčen, je navikulární osteochondrální nonion často spojován s traumatickou artritidou, známý také jako navikulární osteochondrální nonunion s kolapsu osteoartrózy.
K léčbě navikulárního osteochondrálního nonunionu lze použít roubování kostí s vaskularizovanou chlopnou. U pacientů s osteonekrózou proximálního pólu navikulární kosti je však výsledky roubování kostí bez vaskulární špičky neuspokojivé a rychlost hojení kostí je pouze 40%-67%. Naproti tomu rychlost hojení kostních štěpů s vaskularizovanými chlopněmi může být až 88%-91%. Mezi hlavní vaskularizované kostní chlopně v klinické praxi patří 1,2-ICSRA-tiped distální poloměr klapky, kostní štěp + vaskulární svazek implantát, klapka na poloměru Palmar, volná iliakální kostní chlopně s vaskularizovanou špičkou a mediální femorální kondylar kostní chlopně (MFC VBG) atd. Ukázalo se, že volný MFC VBG je účinný při léčbě navikulárních zlomenin s kolapsem metakarpalu a MFC VBG používá kloubní větvi sestupné kolenní tepny jako hlavní trofickou větev. Ve srovnání s jinými klapkami poskytuje MFC VBG dostatečnou strukturální podporu k obnovení normálního tvaru navikulární kosti, zejména u navikulární zlomeniny osteochondrosis s deformací ukloněné zad (obrázek 1). Při léčbě navikulární osteochondrální osteonekrózy s progresivním kolapsem karpálního kolapsu bylo hlášeno, že klapka distálního poloměru 1,2-ICSRA má rychlost hojení kostí pouze 40%, zatímco MFC VBG má rychlost hojení kostí 100%.
Obrázek 1. zlomenina navikulární kosti s deformitou „ukloněného zpět“ CT ukazuje zlomenický blok mezi navikulárními kosti v úhlu přibližně 90 °.
Předoperační příprava
Po fyzickém vyšetření postiženého zápěstí musí být provedeny zobrazovací studie, aby bylo možné posoudit stupeň kolapsu zápěstí. Obyčejné rentgenové snímky jsou užitečné pro potvrzení umístění zlomeniny, stupně posunu a přítomnosti resorpce nebo sklerózy zlomeného konce. Zadní přední snímky se používají k posouzení kolapsu zápěstí, hřbetní nestabilita zápěstí (DISI) pomocí modifikovaného poměru výšky zápěstí (výška/šířka) ≤1,52 nebo radiálního lunátového úhlu větší než 15 °. MRI nebo CT mohou pomoci diagnostikovat malaligment navikulární kosti nebo osteonekrózy. Boční rentgenové snímky nebo šikmé sagitální CT navikulární kosti s navikulárním úhlem> 45 ° naznačují zkrácení navikulární kosti, která je známá jako „ukloněná deformita“. MRI T1, T2 nízký signál naznačuje nekrózu navikulární kosti, ale MRI nemá žádný zřejmý význam při určování léčivé fraktury.
Indikace a kontraindikace:
Navikulární osteochondrální nonunion s deformitou a DISI; MRI ukazuje ischemickou nekrózu navikulární kosti, intraoperační uvolnění turniketu a pozorování zlomeniny zlomeného konce navikulární kosti je stále bílá sklerotická kost; Selhání počátečního roubování klínových kostí nebo vnitřní fixace šroubu vyžaduje velkou strukturální štěpot VGB (＞ 1cm3). předoperační nebo intraoperační nálezy osteoartrózy radiálního karpálního kloubu; Pokud došlo k významnému navikulárnímu malunionu s kolapsu osteoartrózy, může být vyžadována denervace zápěstí, navikulární osteotomie, kvadrangulární fúze, proximální karpální osteotomie, celková kartální fúze atd. Navikulární malunion, proximální nekróza, ale s normální morfologií navikulární kosti (např. Navikulární zlomeninu se špatným napájením krve do proximálního pólu); Zkrácení navikulárního malunionu bez osteonekrózy. (1,2-ICSRA lze použít jako náhradu za klapku distálního poloměru).
Aplikovaná anatomie
MFC VBG je dodáván řadou malých interosseózních trofoblastických cév (průměr 30, 20-50), přičemž nejhojnější zásobování krví je zadní podřadnější než mediální femorální kondyl (průměr 6,4), následuje přední předním nadřazeným (průměr 4.9) (obr. 2). Tato trofoblastická céva byla dodávána hlavně sestupnou genikulární tepnou (DGA) a/nebo nadřazenou mediální genikulární tepnou (SMGA), což je větev povrchové femorální tepny, která také vede k artikulárnímu, muskulokutánnímu a/nebo safenovým nervovým větvicím. DGA pocházela z povrchové femorální tepny proximálně ke střední eminenci mediálního malleolu, nebo ve vzdálenosti 13,7 cm proximálně k kloubnímu povrchu (10,5-17,5 cm) a stabilita větvení byla 89% u kadaverických vzorků (obrázek 3). DGA pochází z povrchové femorální tepny při 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximálně k mediální malleolusové trhlině nebo proximální k kloubnímu povrchu, přičemž kadaverický vzorek ukazuje 100% stabilitu větvení a průměr přibližně 0,78 mm. Proto je DGA nebo SMGA přijatelná, ačkoli první je pro holenní kosti vhodnější kvůli délce a průměru cévy.
Obr. 2. Čtyř kvadrant distribuce cév MFC trofoblastů podél vodorovné hranice mezi semitendinosus a mediálním kolaterálním vazem A, linie většího trochanteru B, linie nadřazeného pólu patella c, linie předního meniskusu D.
Obrázek 3. Vaskulární anatomie MFC: a) Extraosseózní větve a MFC trofoblastická vaskulární anatomie, (b) vzdálenost vaskulárního původu od kloubní linie
Chirurgický přístup
Pacient je umístěn do celkové anestézie v poloze na zádech, přičemž postižená končetina je umístěna na tabulce chirurgického zákroku. Obecně je dárcovská kostní chlopně odebrána z ipsilaterálního mediálního femorálního kondylu, takže se pacient může po operaci pohybovat s berlími. Kontralaterální koleno může být také vybráno, pokud existuje historie předchozího traumatu nebo chirurgického zákroku na stejné straně kolena. Koleno je ohnuté a kyčle je externě otočeno a turnikety jsou aplikovány na horní i dolní končetiny. Chirurgickým přístupem byl rozšířený Russe přístup, přičemž řez začal 8 cm proximálně k příčnému karpálnímu tunelu a rozprostíral distálně od radiálního okraje radiálního šlachy karpi radialis a poté skládal se v příčném karpálním tunelu směrem k základně palce, což skončilo na úrovni většího Trochanteru. Šlacha šlachy šlachy šlachy je vyříznuta a šlacha je nakreslena ulnarně a navikulární kost je vystavena ostrou pitvou podél radiálního lunátu a radiálních navikulárních hlavných vazů, s pečlivým oddělením periferní měkké tkáně navikulární kosti (obrázek 4). Potvrďte oblast nonunionu, kvalitu kloubní chrupavky a stupeň ischemie navikulární kosti. Po uvolnění turniketu sledujte proximální pól navikulární kosti pro punktální krvácení, abyste určili, zda existuje ischemická nekróza. Pokud není navikulární nekróza spojena s radiální karpální nebo mezikarpálovou artritidou, může být použita MFC VGB.
Obrázek 4. Navikulární chirurgický přístup: a) Řez začíná 8 cm proximálně k příčnému karpálnímu tunelu a rozšiřuje radiální okraj radiálního šlachy karpi radialis na distální část řezu, která je složena směrem k základně palce v příčném karpálním tunelu. (B) Šlachový plášť radiální šlachy longissimus je nařezán a šlacha je nakreslena ulnarně a navikulární kost je vystavena ostrou pitvou podél radiálního šílenství a radiálních navikulárních hlavných vazeb. (C) Identifikujte oblast navikulární diskontinuity.
Výřez dlouhý 15-20 cm se provádí v blízkosti linie kolenního kloubu podél zadního okraje středního femorálního svalu a sval je zasunut předně, aby odhalil MFC krevní zásobu (obr. 5). MFC krve je obecně dodáván artikulárními větvemi DGA a SMGA, což je odpovídající konstrukci, která konstruuje ve věku. Vaskulární pedikluk je uvolněn proximálně a stará se o ochranu periostea a trofoblastických cév na kostnatém povrchu.
Obrázek 5. Chirurgický přístup k MFC: (a) Proximálně podél zadní hranice mediálního femorálního svalu z kolenní linie je proveden proximálně 15-20 cm dlouhý řez. (B) Sval je zasunut předně pro odhalení přívodu krve MFC .。
Příprava navikulární kosti
Deformita navikulární disi musí být opravena a plocha osteochondrálního kostního štěpu připraveného před implantací ohnutím zápěstí pod fluoroskopií, aby se obnovil normální radiální lunatový úhel (obrázek 6). Kirschner Prip 0,0625 stop (přibližně 1,5 mm) je vyvrtán perkutánně z hřbetního do metakarpalu, aby se upevnil radiální lunátový kloub, a mezera navikulární malunion je vystavena, když je zápěstí narovnáno. Lomový prostor byl vyčištěn z měkké tkáně a dále otevřen rozmetačem desky. Malá reciprokační pila se používá k zploštění kosti a zajištění, aby se klapka implantátu podobá více obdélníkové struktuře než klín, což vyžaduje, aby se navikulární mezera manipulovala s širší mezerou na dlaně než na hřbetní straně. Po otevření mezery se defekt měří ve třech rozměrech, aby se určil rozsah kostního štěpu, který je obvykle na všech stranách štěpu 10-12 mm.
Obrázek 6. Korekce ukloněné deformity navikulu s fluoroskopickou flexí zápěstí pro obnovení normálního radiálního lunárního zarovnání. Kirschner Prip 0,0625 stop (přibližně 1,5 mm) je vyvrtán perkutánně z hřbetního do metakarpalu, aby se upevnil radiální lunátový kloub, odhalil navikulární mezeru v malunionu a obnovil normální výšku navikulární kosti, když je narovnána zápěstí, přičemž se musí navádět, která bude potřeba, která bude potřeba, aby byla zavlažená.
Osteotomie
Vaskularizovaná oblast mediálního femorálního kondylu je vybrána jako oblast extrakce kostí a oblast extrakce kostí je dostatečně označena. Dávejte pozor, abyste nezranili mediální kolaterální vaz. Periosteum je nařezáno a obdélníková kostní chlopeň vhodné velikosti pro požadovanou klapku je řezána reciproční pila, s druhým kostním blokem řezem na 45 ° podél jedné strany, aby byla zajištěna integrita chlopně (obr. 7). 7). Je třeba dbát na to, aby se neoddělilo periosteum, kortikální kosti a spongulózní kost chlopně. Turniket dolní končetiny by měl být uvolněn, aby se pozoroval průtok krve chlopeň, a vaskulární pedikus by měl být uvolněn proximálně po dobu nejméně 6 cm, aby se umožnila následná vaskulární anastomóza. V případě potřeby může v femorálním kondylu pokračovat malé množství přesnělé kosti. Defekt femorální kondylar je naplněn náhradou kostního štěpu a řez je vypuštěn a uzavřený vrstvou vrstvou.
Obrázek 7. Odstranění chlopně MFC. A) Osteotomická oblast dostatečná k vyplnění navikulárního prostoru je označena, periosteum je vyříznuto a obdélníková kostní chlopeň vhodné velikosti pro požadovanou klapku je řezána reciproční pila. (B) Druhý kus kosti je řezán podél jedné strany při 45 °, aby se zajistila integrita chlopně.
Implantace a fixace klapky
Kostní chlopň je oříznuta do vhodného tvaru a dává pozor, aby se vaskulární pedikul neslačila nebo nevytvářela periosteum. Chlapka je jemně implantována do oblasti defektu navikulární kosti, vyhýbání se bicí a fixována dutými navikulárními šrouby. Byla věnována pozornost tomu, aby se zajistilo, že palmarový okraj implantovaného kostního bloku byl propláchnut s palmovým okrajem navikulární kosti nebo že bylo mírně depresivní, aby se zabránilo nárazu. Byla provedena fluoroskopie pro potvrzení morfologie navikulární kosti, linii síly a polohy šroubu. Anastomose vaskulární chlopně tepna na radiální tepnu konec na stranu a žilní špička na konec doprovodné žíly radiální tepny do konce (obrázek 8). Kloubní tobolka je opravena, ale vaskulární pedikul se vyhýbá.
Obrázek 8. Implantace kostní chlopně, fixace a vaskulární anastomóza. Kostní chlopeň je jemně implantována do oblasti defektu navikulární kosti a fixována dutými navikulárními šrouby nebo Kirschnerovým kolíky. Poskytuje se péče o to, aby metakarpální okraj implantovaného kostního bloku byl spláchnut s metakarpálním okrajem navikulární kosti nebo mírně depresivní, aby se zabránilo nárazu. Byla provedena anastomóza vaskulární chlopní tepny na radiální tepnu a konec doprovodné žíly radiální tepny byla provedena na konci do konce do konce.
Pooperační rehabilitace
Orální aspirin 325 mg denně (po dobu 1 měsíce) je povoleno pooperační hmotnosti postižené končetiny, brzdění na kolena může snížit nepohodlí pacienta v závislosti na schopnosti pacienta pohybovat se ve správný čas. Kontralaterální podpora jedné berle může snížit bolest, ale dlouhodobá podpora berlí není nutná. Šity byly odstraněny 2 týdny po operaci a Muenster nebo dlouhá paže na palec byli drženi na místě po dobu 3 týdnů. Poté se krátká paže na palce používá, dokud se zlomenina nezhojí. Rentgenové paprsky se odebírají ve 3-6 týdnech a hojení zlomenin je potvrzeno CT. Poté by měly být postupně zahájeny aktivní a pasivní aktivity flexe a prodloužení a intenzita a frekvence cvičení by se měla postupně zvyšovat.
Hlavní komplikace
Mezi hlavní komplikace kolenního kloubu patří bolest kolen nebo poškození nervů. Bolest kolena se vyskytla hlavně do 6 týdnů po operaci a nebyla nalezena žádná smyslová ztráta nebo bolestivá neuroma v důsledku poranění nervového nervu. Mezi hlavní komplikace zápěstí patřily refrakterní kostní nonunion, bolest, ztuhlost kloubu, slabost, progresivní osteoartróza radiálního zápěstí nebo mezikarpaálních kostí a bylo také hlášeno riziko periostální heterotopické osifikace.
Volný mediální femorální kondyl Vaskularizovaný kostní roubování pro scaphoidní nonions s avaskulární nekrózou proximálního pólu a kolapsem karpálního kolapsu
Čas příspěvku: 28-2024
