K navikulární malnionu dochází přibližně u 5–15 % všech akutních zlomenin navikulární kosti, přičemž navikulární nekróza se vyskytuje přibližně u 3 %. Mezi rizikové faktory pro navikulární malnionu patří zmeškaná nebo opožděná diagnóza, proximální blízkost linie zlomeniny, dislokace větší než 1 mm a zlomenina s nestabilitou karpálního kloubu. Pokud se neléčí, je navikulární osteochondrální nonunciace často spojena s traumatickou artritidou, známou také jako navikulární osteochondrální nonunciace s kolabující osteoartritidou.
K léčbě nezhojení osteochondrálního zlomu navikulární kosti lze použít kostní štěp s vaskularizovaným lalokem nebo bez něj. U pacientů s osteonekrózou proximálního pólu navikulární kosti jsou však výsledky kostního štěpu bez vaskularizovaného hrotu neuspokojivé a míra hojení kosti je pouze 40–67 %. Naproti tomu míra hojení kostních štěpů s vaskularizovanými laloky může dosáhnout až 88–91 %. Mezi hlavní vaskularizované kostní laloky v klinické praxi patří distální lalok radia s hrotem 1,2-ICSRA, kostní štěp + implantát cévního svazku, palmární lalok radia, volný lalok iliakální kosti s vaskularizovaným hrotem a mediální lalok femorálního kondylu (MFC VBG) atd. Výsledky kostního štěpu s vaskularizovaným hrotem jsou uspokojivé. Volný MFC VBG se ukázal jako účinný při léčbě zlomenin navikulární kosti s kolapsem metakarpu a MFC VBG využívá artikulární větev sestupné kolenní tepny jako hlavní trofickou větev. Ve srovnání s jinými laloky poskytuje MFC VBG dostatečnou strukturální oporu pro obnovení normálního tvaru navikulární kosti, zejména u osteochondrózy zlomeniny navikulární kosti s deformitou křivých zad (obrázek 1). Při léčbě navikulární osteochondrální osteonekrózy s progresivním kolapsem karpálního kloubu bylo hlášeno, že distální radiální lalok s hrotem 1,2-ICSRA má míru zhojení kosti pouze 40 %, zatímco MFC VBG má míru zhojení kosti 100 %.
Obrázek 1. Zlomenina člunkové kosti s deformitou „ohnutou zády“, CT ukazuje blok zlomeniny mezi člunkovými kostmi pod úhlem přibližně 90°.
Předoperační příprava
Po fyzikálním vyšetření postiženého zápěstí je nutné provést zobrazovací vyšetření k posouzení stupně kolapsu zápěstí. Prosté rentgenové snímky jsou užitečné k potvrzení polohy zlomeniny, stupně dislokace a přítomnosti resorpce nebo sklerózy zlomeného konce. Zadní přední snímky se používají k posouzení kolapsu zápěstí, dorzální nestability zápěstí (DISI) s použitím modifikovaného poměru výšky zápěstí (výška/šířka) ≤ 1,52 nebo radiálního úhlu lunátu většího než 15°. MRI nebo CT mohou pomoci diagnostikovat nesprávné postavení člunkové kosti nebo osteonekrózu. Laterální rentgenové snímky nebo šikmé sagitální CT člunkové kosti s úhlem člunkové kosti > 45° naznačují zkrácení člunkové kosti, které je známé jako „deformita ohnutého zad“. Nízký signál MRI T1, T2 naznačuje nekrózu člunkové kosti, ale MRI nemá zjevný význam pro určení hojení zlomeniny.
Indikace a kontraindikace:
Nezhojení navikulární osteochondrální kosti s deformitou křivého zad a DISI; MRI ukazuje ischemickou nekrózu navikulární kosti, intraoperační uvolnění škrtidla a pozorování zlomeného konce navikulární kosti, která je stále bílá sklerotická kost; selhání počátečního klínového kostního štěpu nebo vnitřní fixace šroubem vyžaduje rozsáhlý strukturální kostní štěp VGB (>1 cm3). předoperační nebo intraoperační nálezy osteoartrózy radiálního karpálního kloubu; pokud došlo k významnému malnutionu navikulární kosti s kolabující osteoartrózou, může být nutná denervace zápěstí, navikulární osteotomie, kvadrangulární fúze, proximální karpální osteotomie, totální karpální fúze atd.; malnution navikulární kosti, proximální nekróza, ale s normální morfologií navikulární kosti (např. nedislokovaná navikulární zlomenina se špatným prokrvením proximálního pólu); zkrácení malnution navikulární kosti bez osteonekrózy. (1,2-ICSRA lze použít jako náhradu za distální lalok radia).
Aplikovaná anatomie
MFC VBG je zásobena řadou malých interosseálních trofoblastických cév (průměr 30, 20–50), přičemž nejhojnější krevní zásobení je v posteriorně inferiorním směru od mediálního femorálního kondylu (průměr 6,4), následované anteriorně superiorním směrem (průměr 4,9) (obr. 2). Tyto trofoblastické cévy byly zásobovány hlavně sestupnou geniculární tepnou (DGA) a/nebo superiorní mediální geniculární tepnou (SMGA), což je větev povrchové femorální tepny, která také dává vzniknout větvím kloubních, muskulokutánních a/nebo safénních nervů. DGA vycházela z povrchové femorální tepny proximálně od mediální eminence mediálního malleolu nebo ve vzdálenosti 13,7 cm proximálně od kloubního povrchu (10,5–17,5 cm) a stabilita větvení byla u kadaverózních vzorků 89 % (obrázek 3). DGA vychází z povrchové femorální tepny v místě 13,7 cm (10,5 cm–17,5 cm) proximálně od mediální malleolové štěrbiny nebo proximálně od kloubního povrchu, přičemž kadaverózní vzorek vykazuje 100% stabilitu větvení a průměr přibližně 0,78 mm. Proto je přijatelná buď DGA, nebo SMGA, ačkoli první z nich je vhodnější pro tibii kvůli délce a průměru cévy.
Obr. 2. Čtyřkvadrantové rozložení cév trofoblastu MFC podél horizontální linie mezi m. semitendinosus a mediálním kolaterálním vazem A, linie velkého trochanteru B, linie horního pólu pately C, linie předního menisku D.
Obrázek 3. Anatomie cév MFC: (A) Extraoseální větve a trofoblastická anatomie cév MFC, (B) Vzdálenost cévních původů od kloubní linie
Chirurgický přístup
Pacient je uložen v celkové anestezii do polohy vleže na zádech, postižená končetina je umístěna na stole pro chirurgii ruky. Dárcovský kostní lalok se obvykle odebírá z ipsilaterálního mediálního femorálního kondylu, aby se pacient po operaci mohl pohybovat o berlích. Kontralaterální koleno lze také zvolit, pokud je v anamnéze předchozí trauma nebo operace na stejné straně kolena. Koleno je ohnuto, kyčel je zevně rotována a na horní i dolní končetiny se aplikují škrtidla. Chirurgickým přístupem byl rozšířený Russeho přístup, přičemž řez začínal 8 cm proximálně od transverzálního karpálního tunelu a sahal distálně od radiálního okraje šlachy radiálního flexoru carpi radialis a poté se ohýbal v transverzálním karpálním tunelu směrem k kořeni palce a končil v úrovni velkého trochanteru. Šlachová pochva šlachy m. radial longissimus se prořízne a šlacha se vytáhne ulnárně. Navikulární kost se odhalí ostrou disekcí podél vazů lunátního a hlavicového vazu radiálního svalu, s opatrným oddělením periferních měkkých tkání navikulární kosti, aby se umožnila další expozice navikulární kosti (obrázek 4). Potvrďte oblast nesrůstání, kvalitu kloubní chrupavky a stupeň ischemie navikulární kosti. Po uvolnění škrtidla sledujte proximální pól navikulární kosti, zda se nevyskytuje tečkovité krvácení, abyste zjistili, zda se jedná o ischemickou nekrózu. Pokud navikulární nekróza není spojena s radiální karpální nebo interkarpální artrózou, lze použít MFC VGB.
Obrázek 4. Chirurgický přístup k navikulární kosti: (A) Incize začíná 8 cm proximálně od transverzálního karpálního tunelu a prodlužuje radiální okraj šlachy m. radial flexor carpi radialis k distální části řezu, která je v transverzálním karpálním tunelu ohnuta směrem k kořeni palce. (B) Prořízne se šlachová pochva m. radial longissimus šlacha, šlacha se odtáhne ulnárně a navikulární kost se odhalí ostrou disekcí podél vazů lunátního a hlavicového vazu radiální kosti. (C) Identifikujte oblast diskontinuity navikulární kostní tkáně.
Proximálně od linie kolenního kloubu se podél zadního okraje mediálního femorálního svalu provede 15–20 cm dlouhý řez a sval se odtáhne dopředu, aby se odhalilo krevní zásobení MFC (obr. 5). Krevní zásobení MFC je obvykle dodáváno kloubními větvemi dozadu a zadu (subjektivní abdominoplastika), obvykle přes větší kloubní větev dozadu a odpovídající doprovodnou žílu. Cévní pedikul se uvolní proximálně, přičemž se dbá na ochranu periostu a trofoblastických cév na povrchu kosti.
Obrázek 5. Chirurgický přístup k MFC: (A) Provede se 15–20 cm dlouhý řez proximálně podél zadního okraje mediálního femorálního svalu od linie kolenního kloubu. (B) Sval se stáhne dopředu, aby se odhalilo krevní zásobení MFC.
Příprava člunkové kosti
Deformita člunkové kosti v DISI musí být korigována a oblast osteochondrálního kostního štěpu musí být před implantací připravena ohnutím zápěstí pod fluoroskopií, aby se obnovil normální úhel radiálního lunátního kloubu (obrázek 6). Kirschnerův kolík o délce přibližně 1,5 mm se perkutánně vyvrtá od dorzální k metakarpálu, aby se fixoval radiální lunátní kloub, a po narovnání zápěstí se odhalí mezera mezi člunkovou kostí a malunion. Prostor zlomeniny byl zbaven měkkých tkání a dále otevřen rozpěrkou dlah. Pomocí malé reciproční pily se kost zploští a zajistí se, že lalok implantátu připomíná spíše obdélníkovou strukturu než klín, což vyžaduje, aby se s člunkovou mezerou manipulovalo s širší mezerou na palmární straně než na dorzální straně. Po otevření mezery se defekt změří ve třech rozměrech, aby se určil rozsah kostního štěpu, který je obvykle na všech stranách štěpu dlouhý 10–12 mm.
Obrázek 6. Korekce křivé deformity člunkové kosti s fluoroskopickou flexí zápěstí k obnovení normálního radiálně-lunárního zarovnání. Kirschnerův kolík o délce přibližně 1,5 mm (0,0625 stopy) je perkutánně vyvrtán od dorzální k metakarpální kosti k fixaci radiálního lunátního kloubu, čímž se odhalí mezera mezi člunkovou kostí a obnoví se normální výška člunkové kosti při narovnání zápěstí, přičemž velikost mezery predikuje velikost laloku, který bude nutné zachytit.
Osteotomie
Jako oblast extrakce kosti se vybere vaskularizovaná oblast mediálního femorálního kondylu a oblast extrakce kosti se dostatečně označí. Dbejte na to, abyste neporanili mediální kolaterální vaz. Periosteum se nařízne a pomocí vratné pily se vyřízne obdélníkový kostní lalok vhodné velikosti pro požadovaný lalok, přičemž druhý kostní blok se podél jedné strany vyřízne pod úhlem 45°, aby se zajistila celistvost laloku (obr. 7). Je třeba dbát na to, aby se neoddělily periost, kortikální kost a spongiózní kost laloku. Škrtidlo na dolní končetině by mělo být uvolněno, aby se sledoval průtok krve lalokem, a cévní pedikul by měl být proximálně uvolněn alespoň o 6 cm, aby se umožnila následná cévní anastomóza. V případě potřeby lze do femorálního kondylu zavést malé množství spongiózní kosti. Defekt femorálního kondylu se vyplní náhradou kostního štěpu a řez se odvodní a vrstvu po vrstvě uzavře.
Obrázek 7. Odstranění kostního laloku MFC. (A) Označí se oblast osteotomie dostatečná k vyplnění člunkového prostoru, provede se incize periostu a pomocí vratné pily se vyřízne obdélníkový kostní lalok vhodné velikosti pro požadovaný lalok. (B) Druhý kus kosti se podél jedné strany vyřízne pod úhlem 45°, aby se zajistila celistvost laloku.
Implantace a fixace laloku
Kostní lalok se zastřihne do vhodného tvaru, přičemž se dbá na to, aby se nestlačil cévní pedikl ani neobnažil periost. Lalok se jemně implantuje do oblasti defektu člunkové kosti, vyhýbá se perkusi, a fixuje se dutými člunkovými šrouby. Dbá se na to, aby palmární okraj implantovaného kostního bloku byl v jedné rovině s palmárním okrajem člunkové kosti nebo aby byl mírně stlačen, aby se zabránilo impingementu. Pro potvrzení morfologie člunkové kosti, linie síly a polohy šroubů byla provedena fluoroskopie. Arterii cévního laloku se anastomozuje s radiální tepnou konec ke straně a žilní hrot se anastomozuje s doprovodnou žílou radiální tepny konec ke konci (obrázek 8). Kloubní pouzdro se reparuje, ale cévní pedikl se vyhýbá.
Obrázek 8. Implantace, fixace a cévní anastomóza kostního laloku. Kostní lalok se jemně implantuje do oblasti defektu člunkové kosti a fixuje se dutými člunkovými šrouby nebo Kirschnerovými kolíky. Dbá se na to, aby metakarpální okraj implantovaného kostního bloku byl v jedné rovině s metakarpálním okrajem člunkové kosti nebo mírně stlačený, aby se zabránilo natlačení. Anastomóza tepny cévního laloku k radiální tepně byla provedena konec ke konci a hrot žíly k doprovodné žíle radiální tepny byl proveden konec ke konci.
Pooperační rehabilitace
Perorální aspirin 325 mg denně (po dobu 1 měsíce), pooperační zatížení postižené končetiny je povoleno, brzdění kolenem může zmírnit nepohodlí pacienta v závislosti na schopnosti pacienta pohybovat se ve správný čas. Kontralaterální opora o jednu berli může zmírnit bolest, ale dlouhodobá opora berlí není nutná. Stehy byly odstraněny 2 týdny po operaci a Muensterova nebo dlouhá sádrová fixace paže-palce byla ponechána po dobu 3 týdnů. Poté se používá krátká sádrová fixace paže-palce, dokud se zlomenina nezhojí. Rentgenové snímky se pořizují v intervalech 3–6 týdnů a zhojení zlomeniny se potvrdí CT. Poté by se měly postupně zahajovat aktivní a pasivní flexe a extenze a intenzita a frekvence cvičení by se měla postupně zvyšovat.
Hlavní komplikace
Mezi hlavní komplikace kolenního kloubu patří bolest kolene nebo poranění nervu. Bolest kolene se vyskytovala převážně do 6 týdnů po operaci a nebyla zjištěna žádná ztráta citlivosti ani bolestivý neurinom v důsledku poranění safénového nervu. Mezi hlavní komplikace zápěstí patřilo refrakterní nesrůstání kosti, bolest, ztuhlost kloubu, slabost, progresivní osteoartritida radiálního zápěstí nebo interkarpálních kostí a bylo také hlášeno riziko periostální heterotopické osifikace.
Bezplatný vaskularizovaný kostní štěp mediálního femorálního kondylu u nezhojených kostí scaphoidální kosti s avaskulární nekrózou proximálního pólu a kolapsem karpálního kloubu
Čas zveřejnění: 28. května 2024
