Tenosynovitida stenózy styloidního svalu je aseptický zánět způsobený bolestí a otokem šlach m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis v dorzální karpální pochvě u radiálního styloidního výběžku. Příznaky se zhoršují s extenzí palce a deviací kalimoru. Toto onemocnění poprvé popsal švýcarský chirurg de Quervain v roce 1895, proto je tenosynovitida stenózy radiálního styloidního svalu známá také jako de Quervainova choroba.
Toto onemocnění je častější u lidí, kteří se často pohybují zápěstím a prsty dlaně, a je také známé jako „mateřská ruka“ a „herní prst“. S rozvojem internetu se počet lidí postižených touto nemocí zvyšuje a je mladší. Jak tedy toto onemocnění diagnostikovat a léčit? Následuje stručný úvod ze tří hledisek: anatomická struktura, klinická diagnóza a metody léčby!
I. Anatomie
Styloidní výběžek radia má úzký, mělký sulkus pokrytý dorzálním karpálním vazem, který tvoří vláknitou kostní pochvu. Šlacha svalu abductor pollicis longus a svalu extensor pollicis brevis procházejí touto pochvou, ohýbají se pod úhlem a končí u báze první metakarpální kosti a báze proximálního článku palce (obrázek 1). Při klouzání šlachy vzniká velká třecí síla, zejména při deviaci zápěstí v ulnární oblasti nebo pohybu palce se úhel ohybu zvětšuje, což zvyšuje tření mezi šlachou a stěnou pochvy. Po dlouhodobé opakované chronické stimulaci se v synovii projevují zánětlivé změny, jako je edém a hyperplazie, které způsobují ztluštění, adhezi nebo zúžení šlachy a stěny pochvy, což má za následek klinické projevy stenózy a tenosynovitidy.
Obr. 1 Anatomický diagram styloidního výběžku radia
II. Klinická diagnóza
1. Tato anamnéza je častější u osob středního věku, manuálních operátorů a častější u žen; Nástup je pomalý, ale příznaky se mohou objevit náhle.
2. Příznaky: lokalizovaná bolest ve styloidním výběžku radia, která může vyzařovat do ruky a předloktí, slabost palce, omezená extenze palce, zhoršení příznaků při extenzi palce a ulnární deviaci zápěstí; v oblasti styloidního výběžku radia mohou být hmatatelné uzlíky připomínající kostní výběžek s výraznou citlivostí.
3.Finkelsteinův test (tj. test deviace pěsti ulnární kosti) je pozitivní (jak je znázorněno na obrázku 2), palec je ohnutý a držen v dlani, ulnární zápěstí je deviované a bolest v oblasti styloidního výběžku radia se zhoršuje.
4. Pomocné vyšetření: V případě potřeby lze provést rentgenové nebo barevné ultrazvukové vyšetření k potvrzení přítomnosti kostní abnormality nebo synovitidy. Pokyny pro multidisciplinární léčbu stenózy styloidu Tenosynovitida radiální kosti Upozorňujeme, že k rozlišení mezi osteoartrózou, poruchami povrchové větve radiálního nervu a syndromem zkříženého kloubů předloktí v době diagnózy jsou nutná další fyzikální vyšetření.
III. Léčba
Konzervativní terapieLokální imobilizační terapie: V rané fázi mohou pacienti použít externí fixační ortézu k znehybnění postižené končetiny, aby se snížila lokální aktivita a zmírnilo tření šlachy v šlachové pochvě a dosáhlo se tak cíle léčby. Imobilizace však nemusí zajistit, že postižená končetina zůstane na místě, a dlouhodobá imobilizace může vést k dlouhodobé pohybové ztuhlosti. Přestože se v klinické praxi empiricky používají i jiné léčebné metody s asistencí imobilizace, účinnost léčby zůstává kontroverzní.
Lokální okluzní terapie: Jako preferovaná konzervativní terapie pro klinickou léčbu se lokální okluzní terapie vztahuje k intrathekální injekci do lokálního místa bolesti za účelem dosažení cíle lokálního protizánětlivého účinku. Okluzivní terapie umožňuje injekčně aplikovat léky do bolestivé oblasti, kloubního vaku, nervového kmene a dalších částí, což může v krátkém čase snížit otok, zmírnit bolest a zmírnit křeče a hraje největší roli v léčbě lokálních lézí. Terapie se skládá hlavně z triamcinolon acetonidu a lidokain hydrochloridu. Lze použít i injekce hyaluronátu sodného. Hormony však mohou mít komplikace, jako je bolest po injekci, lokální pigmentace kůže, lokální atrofie podkožní tkáně, symptomatické poškození radiálního nervu a zvýšená hladina glukózy v krvi. Hlavními kontraindikacemi jsou alergie na hormony, těhotné a kojící pacientky. Hyaluronát sodný může být bezpečnější a může zabránit zjizvení srůstů kolem šlachy a podpořit hojení šlachy. Klinický účinek okluzivní terapie je zřejmý, ale existují klinické zprávy o nekróze prstů způsobené nesprávnou lokální injekcí (obrázek 3).
Obr. 3 Částečná okluze vede k nekróze konečků prstů ukazováčků: A. Kůže ruky je skvrnitá a B, C. Střední segment ukazováčku je vzdáleně vzdálený a konečky prstů jsou nekrózní
Bezpečnostní opatření pro okluzivní terapii při léčbě tenosynovitidy stenózy styloidu radia: 1) Přesná poloha a před aplikací léku musí být stříkačka vytažena, aby se zajistilo, že injekční jehla nepronikne do cévy; 2) Vhodná imobilizace postižené končetiny, aby se zabránilo předčasné námaze; 3) Po injekci s hormonální okluzí se často objevuje bolest různého stupně, otok a dokonce i zhoršení bolesti, které obvykle mizí do 2–3 dnů. Pokud se objeví bolest a bledost prstů, je třeba rychle podat antispasmodikum a antikoagulační léčbu a pokud možno provést angiografii pro stanovení jasné diagnózy a v případě potřeby co nejdříve provést cévní exploraci, aby se stav nezpozdil; 4) Hormonální kontraindikace, jako je hypertenze, cukrovka, srdeční choroby atd., by se neměly léčit lokální okluzí.
Rázová vlna: je konzervativní, neinvazivní léčba, jejíž výhodou je generování energie mimo tělo a dosahování výsledků v cílených oblastech hluboko v těle, aniž by poškozovala okolní tkáně. Má za následek podporu metabolismu, posílení krevního a lymfatického oběhu, zlepšení výživy tkání, uvolnění ucpaných kapilár a uvolnění srůstů měkkých tkání kloubů. S léčbou tenosynovitidy stenózy styloidu vřetenní kosti se však začala zabývat pozdě a výzkumných zpráv o ní je relativně málo. Stále je zapotřebí rozsáhlých randomizovaných kontrolovaných studií, které by poskytly více lékařských důkazů založených na důkazech a podpořily její použití v léčbě tenosynovitidy stenózy styloidu vřetenní kosti.
Akupunkturní léčba: malá akupunkturní léčba je metoda uzavřeného uvolňování mezi chirurgickou a nechirurgickou léčbou. Prostřednictvím odstraňování a olupování lokálních lézí se uvolňují srůsty a účinněji se uvolňuje zachycení cévního nervového svazku. Díky benigní stimulaci akupunktury se zlepšuje krevní oběh okolních tkání, snižuje se zánětlivá exsudace a dosahuje se protizánětlivého a analgetického účinku.
Tradiční čínská medicína: Tenosynovitida radiální styloidní stenózy patří v místní medicíně do kategorie „syndrom paralýzy“ a onemocnění je založeno na nedostatku a standardu. V důsledku dlouhodobé aktivity zápěstního kloubu, nadměrného namáhání, které vede k lokálnímu nedostatku čchi a krve, se toto onemocnění nazývá původní deficit. V důsledku lokálního nedostatku čchi a krve dochází ke ztrátě výživy ve svalech a žilách a klouzavému stavu. V důsledku pocitu větru, chladu a vlhkosti, který zhoršuje blokádu čchi a krevního oběhu, se projevuje lokální otok, bolest a omezení aktivity, hromadění čchi a krve je závažnější a lokální křeč je závažnější. V klinické praxi se zjistilo, že bolest v pohyblivém zápěstním kloubu a prvním metakarpofalangeálním kloubu se zhoršuje, což je standardní stav. Klinicky bylo zjištěno, že moxování, masážní terapie, zevní léčba tradiční čínskou medicínou a akupunktura mají určité klinické účinky.
Chirurgická léčba: Chirurgická incize dorzálního karpálního vazu radia a jeho omezená excize je jednou z léčebných metod stenózy tenosynovitidy styloidního výběžku radia. Je vhodná pro pacienty s recidivující tenosynovitidou nebo stenózou styloidního výběžku radia, které byly po opakovaných lokálních okluzích a jiných konzervativních léčebných postupech neúčinné a s závažnými příznaky. Zejména u pacientů se stenózní pokročilou tenosynovitidou zmírňuje silnou a refrakterní bolest.
Přímá otevřená operace: Konvenční chirurgická metoda spočívá v provedení přímého řezu v citlivé oblasti, odhalení prvního dorzálního svalového septa, proříznutí ztluštělé šlachové pochvy a uvolnění šlachové pochvy tak, aby šlacha mohla volně klouzat uvnitř šlachové pochvy. Přímá otevřená operace je rychlá, ale s sebou nese řadu chirurgických rizik, jako je infekce, a v důsledku přímého odstranění dorzálního podpůrného pásu během operace může dojít k dislokaci šlachy a poškození radiálního nervu a žíly.
1. septolýza: Tato chirurgická metoda neprořízne ztluštělou šlachovou pochvu, ale odstraní gangliovou cystu nacházející se v 1. extenzorovém septu nebo prořízne septum mezi svaly abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis, aby se uvolnilo 1. dorzální extenzorové septum. Tato metoda je podobná přímé otevřené operaci, s hlavním rozdílem v tom, že po proříznutí podpůrného pásu extenzoru se šlachová pochva uvolní a šlachová pochva se odstraní namísto incize ztluštělé šlachové pochvy. Přestože u této metody může dojít k subluxaci šlachy, chrání 1. dorzální extenzorové septum a má vyšší dlouhodobou účinnost pro stabilitu šlachy než přímá resekce šlachové pochvy. Nevýhodou této metody je především to, že ztluštělá šlachová pochva se neodstraní a ztluštělá šlachová pochva může být stále zánětlivá, může docházet k otoku a tření o šlachu povede k recidivě onemocnění.
Artroskopická augmentace osteofibrózního vývodu: artroskopická léčba má výhody menší traumatičnosti, krátkého léčebného cyklu, vysoké bezpečnosti, menšího počtu komplikací a rychlejšího zotavení. Největší výhodou je, že se neprořezává extenzorový podpůrný pás a nedochází k dislokaci šlachy. Stále však existují spory a někteří vědci se domnívají, že artroskopická operace je drahá a časově náročná a její výhody oproti přímé otevřené operaci nejsou dostatečně zřejmé. Proto artroskopickou léčbu obecně většina lékařů a pacientů nevolí.
Čas zveřejnění: 29. října 2024
