Dva řádky básně „uříznutá a vsazená vnitřní fixace, uzavřené vsazené intramedulární hřeby“ výstižně odrážejí postoj ortopedických chirurgů k léčbě zlomenin distální tibie. Dodnes je stále otázkou názoru, zda jsou lepší dlahové šrouby nebo intramedulární hřeby. Bez ohledu na to, co je v Božích očích skutečně lepší, dnes uděláme přehled chirurgických tipů pro intramedulární hřeby u zlomenin distální tibie.
Předoperační sada „rezervní pneumatiky“
I když rutinní předoperační příprava není nutná, doporučuje se mít po ruce náhradní sadu šroubů a dlah pro případ nepředvídaných okolností (např. skrytá linie zlomeniny, která brání umístění zajišťovacích šroubů, nebo lidská chyba, která zhorší zlomeninu a zabrání imobilizaci atd.), které mohou vzniknout v důsledku použití intramedulárního hřebování.
4 základy pro úspěšné přemístění
Vzhledem k šikmé anatomii distální tibiální metafýzy nemusí pouhá trakce vždy vést k úspěšné repozici. Následující body pomohou zlepšit úspěšnost repozice:
1. pořídit předoperační nebo intraoperační ortopantomogramy zdravé končetiny za účelem porovnání a určení rozsahu repozice zlomeniny na postižené straně.
2. pro usnadnění umístění hřebu a fluoroskopie použijte polohu s poloohnutým kolenem
3. použijte retraktor k udržení končetiny na místě a v požadované délce
4. Umístěte Schanzovy šrouby do distální a proximální tibie, aby se podpořila repozice zlomeniny.
7 Podrobnosti o asistované repozici a imobilizaci
1. Vodicí kolík správně umístěte do distální tibie pomocí vhodné pomůcky nebo předem ohnutím špičky vodicího kolíku před umístěním.
2. k umístění intramedulárních hřebů do spirálních a šikmých zlomenin použijte pinzetu s kožní špičkou pro povrchovou úpravu (obrázek 1)
3. při otevřené repozici použijte rigidní dlahu s monokortikální fixací (tabulární nebo kompresní dlahu) k udržení repozice až do zavedení intramedulárního hřebu.
4. zúžení intramedulárního kanálu hřebu pomocí blokovacích šroubů k úpravě úhlu a kanálu pro zlepšení úspěšnosti intramedulárního umístění hřebu (obrázek 2)
5. v závislosti na typu zlomeniny rozhodněte, zda použít fixační šrouby a dočasnou blokující fixaci Schneeho nebo Kirschnerovými kolíky.
6. zabránit novým zlomeninám při použití blokovacích šroubů u pacientů s osteoporózou
7. v případě kombinované zlomeniny fibuly fixujte nejprve fibulu a poté tibii, aby se usnadnilo přemístění tibie.
Obrázek 1 Perkutánní přemístění Weberovy svorky Šikmé projekce (obrázky A a B) naznačují relativně jednoduchou zlomeninu distální části tibie, která se hodí k fluoroskopické perkutánní minimálně invazivní přemístění svorky s ostrým koncem, jež způsobuje jen malé poškození měkkých tkání
Obr. 2 Použití blokovacích šroubů Obr. A ukazuje vysoce roztříštěnou zlomeninu distální tibiální metafýzy následovanou zadní angulační deformitou s reziduální inverzní deformitou po fixaci fibuly i přes korekci sagitální zadní angulační deformity (obr. C) (obr. B), s jedním blokovacím šroubem umístěným posteriorně a jedním laterálně na distálním konci zlomeniny (obr. B a C) a dilatací míchy po umístění vodicích pinů pro další korekci koronální deformity (obr. D) při zachování sagitální rovnováhy (E)
6 bodů pro intramedulární fixaci
- Pokud je distální kost zlomeniny dostatečně kostnatá, lze intramedulární hřeb fixovat zavedením 4 šroubů v různých úhlech (pro zlepšení stability ve více osách), aby se zlepšila strukturální tuhost.
- Použijte intramedulární hřeby, které umožňují průchod zavedených šroubů a vytvářejí zamykací strukturu s úhlovou stabilitou.
- Pro posílení fixačního účinku intramedulárního hřebu použijte silné šrouby, více šroubů a více rovin umístění šroubů k jejich rozložení mezi distální a proximální konec zlomeniny.
- Pokud je intramedulární hřeb umístěn příliš daleko, takže předem ohnutý vodicí drát brání distální tibiální expanzi, lze použít neohnutý vodicí drát nebo distální neexpanzní vodicí drát.
- Ponechte blokovací hřeb a dlahu, dokud se zlomenina nerepozičně nerepozičně nesníží, pokud blokovací hřeb nezabrání intramedulárnímu hřebu v roztažení kosti nebo unikortikální dlaha nepoškodí měkkou tkáň.
- Pokud intramedulární hřeby a šrouby neposkytují dostatečnou repozici a fixaci, lze pro zvýšení stability intramedulárních hřebů přidat perkutánní dlahu nebo šroub.
Připomenutí
Více než 1/3 zlomenin distální tibie postihuje kloub. Zejména zlomeniny distálního tibiálního dříku, spirální zlomeniny tibie nebo asociované spirální zlomeniny fibuly by měly být vyšetřeny na intraartikulární zlomeniny. Pokud ano, je třeba intraartikulární zlomeninu ošetřit samostatně před umístěním intramedulárního hřebu.
Čas zveřejnění: 31. října 2023
