- Indikace
1). Těžké tříštivé zlomeniny mají zjevné posunutí a kloubní plocha distálního radia je zničena.
2). Manuální repozice selhala nebo externí fixace repozici neudržela.
3). Staré zlomeniny.
4). Špatně srůstající nebo nesrůstající se zlomenina. Kost přítomna doma i v zahraničí.
- Kontraindikace
Starší pacienti, kteří nejsou vhodní k operaci.
- Vnitřní fixace (volární přístup)
Rutinní předoperační příprava. Anestezie se provádí pomocí anestezie brachiálního plexu nebo celkové anestezie.
1). Pacient je uložen do polohy na zádech s abdukcí postižené končetiny a umístěn na chirurgický rám. Mezi radiální tepnou předloktí a svalem flexor carpi radialis je proveden 8cm řez a rozšířen až k zápěstnímu rýhování. Tím je možné zcela odhalit zlomeninu a zabránit jizvové kontraktuře. Řez nemusí vést do dlaně (obrázek 1-36A).
2). Pokračujte po řezu k pochvě šlachy flexoru carpi radialis (obrázek 1-36B), otevřete pochvu šlachy, proveďte incizi hluboké přední bambusové fascie, abyste odhalili flexor pollicis longus, ukazováčkem promítejte flexor pollicis longus na ulnární stranu a částečně uvolněte flexor pollicis longus. Bříško svalu je plně odhaleno pronátoru quadratus (obrázek 1-36C).
3). Podél radiální strany radiální kosti proveďte řez ve tvaru písmene „L“ k výběžku styloidního svalu radiální kosti, abyste odhalili m. pronator quadratus, a poté jej odloupněte od radiální kosti škrabkou, abyste odhalili celou linii ohybu bambusu (obrázek 1-36D, obrázek 1-36E).
4). Z linie zlomeniny zaveďte odstraňovač kostí nebo malý kostní nůž a použijte jej jako páku k repozici zlomeniny. Zaveďte disektor nebo malý nůžkový nůž přes linii zlomeniny k laterální kostní kůře, abyste uvolnili kompresi a redukovali distální fragment zlomeniny, a prsty stlačte dorzální fragment zlomeniny, abyste jej redukovali.
Pokud je zlomenina radiálního styloidu zlomenina, je obtížné ji repozice provést kvůli tahu brachioradiálního svalu. Pro snížení síly tahu lze brachioradiální sval manipulovat nebo preparovat od distálního radia. V případě potřeby lze distální fragment dočasně fixovat k proximálnímu fragmentu Kirschnerovými dráty.
Pokud je ulnární styloidní výběžek zlomenina a dislokace a distální radioulnární kloub je nestabilní, lze k perkutánní fixaci použít jeden nebo dva Kirschnerovy dráty a ulnární styloidní výběžek lze usadit volárním přístupem. Menší zlomeniny obvykle nevyžadují manuální ošetření. Pokud je však distální radioulnární kloub po fixaci radia nestabilní, lze fragment styloidu vyříznout a okraje trojúhelníkového fibrochrupavčitého komplexu přišít k ulnárnímu styloidnímu výběžku kotvami nebo hedvábnými nitěmi.
5). Pomocí trakce lze uvolnit interkalaci kloubního pouzdra a vazu a reponovat zlomeninu. Po úspěšné repozici zlomeniny určete polohu volární ocelové destičky pod kontrolou rentgenové fluoroskopie a zašroubujte šroub do oválného nebo posuvného otvoru pro usnadnění nastavení polohy (obrázek 1-36F). Provrtejte střed oválného otvoru vrtákem o průměru 2,5 mm a vložte samořezný šroub o průměru 3,5 mm.
Obrázek 1-36 Řez kůže (A); řez pochvy flexoru zápěstí (B); odloupnutí části šlachy flexoru pro odhalení m. pronator quadratus (C); rozdělení m. pronator quadratus pro odhalení radia (D); odhalení linie zlomeniny (E); umístění volární dlahy a zašroubování prvního šroubu (F)
6). Pro ověření správného umístění dlahy použijte fluoroskopii s C-ramenem. V případě potřeby zatlačte dlahu distálně nebo proximálně, abyste dosáhli nejlepšího distálního umístění šroubu.
7). Vrtákem o průměru 2,0 mm vyvrtejte otvor na vzdáleném konci ocelové dlahy, změřte hloubku a zašroubujte zajišťovací šroub. Hřeb by měl být o 2 mm kratší než naměřená vzdálenost, aby se zabránilo proniknutí šroubu a jeho vyčnívání z dorzální kortikalis. Obecně postačuje šroub o délce 20–22 mm a šroub upevněný na styloidním výběžku radiálního svalu by měl být kratší. Po zašroubování distálního šroubu jej zašroubujte. Zaveďte zbývající proximální šroub.
Vzhledem k navrženému úhlu šroubu, pokud je dlaha umístěna příliš blízko distálního konce, šroub vstoupí do zápěstního kloubu. Pro zhodnocení, zda šroub vstoupí do kloubu, pořiďte tangenciální řezy subchondrální kosti z koronální a sagitální polohy a poté postupujte podle pokynů. Upravte ocelové dlahy a/nebo šrouby.
(Obrázek 1-37) Obrázek 1-37 Fixace zlomeniny distálního radia pomocí volární kostní dlahy A. Předozadní a laterální rentgenový snímek zlomeniny distálního radia před operací, ukazující posunutí distálního konce na volární stranu; B. Předozadní a laterální rentgenový snímek pooperační zlomeniny, ukazující zlomeninu Dobrá repozice a dobrá vůle zápěstního kloubu
8). Pronátor quadratus sešijte nevstřebatelnými stehy. Upozorňujeme, že sval dlahu zcela nezakryje. Distální část by měla být zakryta, aby se minimalizoval kontakt mezi šlachou flexoru a dlahou. Toho lze dosáhnout sešitím pronator quadratus k okraji brachioradialis, uzavřením řezu vrstvu po vrstvě a v případě potřeby fixací sádrou.
Čas zveřejnění: 1. září 2023
