V současné době se v klinické praxi používají různé systémy anatomických zamykacích desek pro vnitřní fixaci zlomenin distálního radia. Tyto vnitřní fixace poskytují lepší řešení pro některé složité typy zlomenin a v některých ohledech rozšiřují indikace k chirurgickému zákroku u nestabilních zlomenin distálního radia, zejména u zlomenin s osteoporózou. Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital a další publikovali v JBJS sérii článků o svých zjištěních týkajících se fixace zlomenin distálního radia zamykací deskou a souvisejících chirurgických technikách. Tento článek se zaměřuje na chirurgický přístup k fixaci zlomenin distálního radia založený na vnitřní fixaci specifického bloku zlomeniny.
Chirurgické techniky
Teorie tří sloupců, založená na biomechanických a anatomických charakteristikách distálního ulnárního radia, je základem pro vývoj a klinické použití systému dlah o průměru 2,4 mm. Rozdělení tří sloupců je znázorněno na obrázku 1.
Obr. 1 Třísloupcová teorie distálního ulnárního radia.
Laterální sloupec je laterální polovina distálního radia, včetně navikulární jamky a radiálního hrbolku, který podpírá karpální kosti na radiální straně a je výchozím bodem některých vazů, které stabilizují zápěstí.
Střední sloupec je mediální polovinou distálního radia a zahrnuje lunární jamku (spojenou s lunátem) a sigmoideální zářez (spojený s distální ulnou) na kloubní ploše. Při normálním zatížení se zatížení z lunární jamky přenáší na radius přes lunární jamku. Laterální ulnární sloupec, který zahrnuje distální ulnu, trojúhelníkovou fibrochrupavku a dolní ulnárně-radiální kloub, nese zatížení od ulnárních zápěstních kostí i od dolního ulnárně-radiálního kloubu a má stabilizační účinek.
Zákrok se provádí v anestezii brachiálního plexu a intraoperační rentgenové vyšetření C-ramene je nezbytné. Intravenózní antibiotika byla podána nejméně 30 minut před zahájením zákroku a k omezení krvácení byl použit pneumatický škrtidlo.
Fixace palmární dlahy
U většiny zlomenin lze k vizualizaci prostoru mezi radiálním karpálním flexorem a radiální tepnou použít palmární přístup. Po identifikaci a retrakci m. flexor carpi radialis longus se vizualizuje hluboký povrch m. pronator teres a zvedne se oddělení ve tvaru písmene „L“. U složitějších zlomenin lze dále uvolnit šlachu m. brachioradialis, aby se usnadnila repozice zlomeniny.
Do radiálního karpálního kloubu se zavádí Kirschnerův kolík, který pomáhá definovat distální hranice radia. Pokud je přítomna malá zlomenina na kloubním okraji radia, lze přes distální kloubní okraj radia umístit palmární ocelovou destičku o tloušťce 2,4 mm pro fixaci. Jinými slovy, malá zlomenina na kloubní ploše lunátu může být podepřena 2,4mm dlahou ve tvaru "L" nebo "T", jak je znázorněno na obrázku 2.
U dorzálně dislokovaných extraartikulárních zlomenin je užitečné si uvědomit následující body. Zaprvé je důležité dočasně reponovat zlomeninu, aby se zajistilo, že na konci zlomeniny není žádná měkká tkáň. Zadruhé, u pacientů bez osteoporózy lze zlomeninu reponovat pomocí dlahy: nejprve se na distálním konci palmární anatomické dlahy umístí zajišťovací šroub, který se upevní k dislokovanému distálnímu segmentu zlomeniny, poté se s pomocí dlahy reponují distální a proximální segmenty zlomeniny a nakonec se proximálně umístí další šrouby.
OBRÁZEK 3 Extraartikulární zlomenina dorzálně dislokovaného distálního radia je reponována a fixována palmárním přístupem. OBRÁZEK 3-A Po dokončení expozice přes radiální karpální flexor a radiální tepnu je do radiálního karpálního kloubu umístěn hladký Kirschnerův kolík. Obrázek 3-B Manipulace s dislokovanou metakarpální kůrou pro její resetování.
Obrázek 3-C a obrázek 3-DA znázorňuje hladký Kirschnerův kolík, který je umístěn z radiálního dříku skrz linii zlomeniny, aby dočasně fixoval konec zlomeniny.
Obr. 3-E Adekvátní vizualizace operačního pole je dosaženo použitím retraktoru před umístěním dlahy. OBRÁZEK 3-F Distální řada zajišťovacích šroubů je umístěna v blízkosti subchondrální kosti na konci distálního záhybu.
Obrázek 3-G K potvrzení polohy dlahy a distálních šroubů by měla být použita rentgenová fluoroskopie. Obrázek 3-H Proximální část dlahy by ideálně měla mít určitou vůli (úhel 10 stupňů) od diafýzy, aby bylo možné dlahu fixovat k diafýze a dále resetovat distální blok zlomeniny. Obrázek 3-I Utáhněte proximální šroub, abyste obnovili palmární sklon distální zlomeniny. Před úplným utažením šroubu odstraňte Kirschnerův kolík.
Obrázky 3-J a 3-K Intraoperační rentgenové snímky potvrzují, že zlomenina byla nakonec anatomicky repozitována a šrouby dlahy byly uspokojivě umístěny.
Fixace dorzální dlahou Chirurgický přístup k odkrytí dorzální strany distálního radia závisí hlavně na typu zlomeniny a v případě zlomeniny se dvěma nebo více intraartikulárními fragmenty je cílem léčby především současná fixace radiálního i mediálního sloupce. Intraoperačně musí být extenzorové podpůrné pásy naříznuty dvěma hlavními způsoby: podélně ve 2. a 3. extenzorovém kompartmentu se subperiostální disekcí do 4. extenzorového kompartmentu a retrakcí odpovídající šlachy; nebo druhým řezem podpůrného pásu mezi 4. a 5. extenzorovým kompartmentem, aby se oba sloupce odkryly samostatně (obr. 4).
Zlomenina se ošetří a dočasně fixuje nezávitovým Kirschnerovým kolíkem a pořídí se rentgenové snímky, aby se zjistilo, zda je zlomenina dobře dislokována. Poté se dorzální ulnární (střední sloupec) strana radia stabilizuje 2,4mm dlahou ve tvaru „L“ nebo „T“. Dorzální ulnární dlaha je tvarována tak, aby zajistila těsné uchycení na dorzální ulnární straně distálního radia. Dlahy lze také umístit co nejblíže k dorzální straně distálního lunátu, protože odpovídající drážky na spodní straně každé dlahy umožňují ohýbání a tvarování dlah bez poškození závitů v otvorech pro šrouby (obr. 5).
Fixace dlahy radiálního sloupce je relativně jednoduchá, protože povrch kosti mezi prvním a druhým extenzorovým kompartmentem je relativně plochý a lze jej v této poloze fixovat pomocí správně tvarované dlahy. Pokud je Kirschnerův kolík umístěn v extrémní distální části radiálního hrbolku, distální konec dlahy radiálního sloupce má drážku, která odpovídá Kirschnerovu kolíku, což neruší polohu dlahy a udržuje zlomeninu na místě (obr. 6).
Obr. 4 Expozice dorzální plochy distálního radia. Podpůrný pás je otevřen z 3. interosseálního prostoru extenzoru a šlacha m. extensor hallucis longus je retrakována.
Obr. 5 Pro fixaci dorzální strany kloubní plochy lunátu se obvykle tvaruje dorzální dlaha ve tvaru „T“ nebo „L“ (obr. 5-A a obr. 5-B). Po upevnění dorzální dlahy na kloubní ploše lunátu se upevní dlaha radiálního sloupce (obrázky 5-C až 5-F). Obě dlahy se umístí k sobě pod úhlem 70 stupňů, aby se zlepšila stabilita vnitřní fixace.
Obr. 6 Destička radiálního sloupku je správně tvarována a umístěna v radiálním sloupku, přičemž je třeba poznamenat zářez na konci destičky, který umožňuje, aby se destička vyhnula dočasné fixaci Kirschnerova čepu, aniž by to narušilo její polohu.
Důležité koncepty
Indikace pro fixaci metakarpální dlahy
Zlomeniny metakarpálních nitroartikulárních kostí s dislokací (Bartonovy zlomeniny)
dislokované extraartikulární zlomeniny (zlomeniny Collese a Smitha). Stabilní fixace lze dosáhnout pomocí šroubových dlah i za přítomnosti osteoporózy.
Zlomeniny kloubní plochy metakarpálního lunátu s dislokací
Indikace pro fixaci dorzální dlahy
S poraněním interkarpálního vazu
Zlomenina povrchu dorzálního lunátního kloubu s dislokací
Dorzálně smyková zlomenina radiálního karpálního kloubu s dislokací
Kontraindikace k fixaci palmární dlahou
Těžká osteoporóza s významným funkčním omezením
Zlomenina dorzálního radiálního zápěstí, dislokace
Přítomnost více komorbidit
Kontraindikace fixace dorzální dlahou
Vícečetné zdravotní komorbidity
Nedislokované zlomeniny
Chyby, které se snadno dělají při fixaci palmární dlahy
Poloha dlahy je velmi důležitá, protože nejenže dlaha podpírá zlomeninu, ale správné umístění také zabraňuje vniknutí distálního zajišťovacího šroubu do radiálního karpálního kloubu. Pečlivé intraoperační rentgenové snímky, promítané ve stejném směru jako radiální sklon distálního radia, umožňují přesnou vizualizaci kloubní plochy radiální strany distálního radia, kterou lze také přesněji vizualizovat umístěním ulnárních šroubů jako první během operace.
Penetrace šroubů dorzální kortex s sebou nese riziko provokace šlachy extenzoru a způsobení ruptury šlachy. Zamykací šrouby fungují jinak než běžné šrouby a není nutné šrouby penetrovat dorzální kortex.
S fixací dorzální ploténky se snadno dělají chyby
Vždy existuje riziko průniku šroubu do radiálního karpálního kloubu a podobně jako u výše popsaného přístupu v souvislosti s palmární dlahou je nutné provést šikmý snímek, aby se zjistilo, zda je poloha šroubu bezpečná.
Pokud se nejprve provede fixace radiálního sloupku, šrouby v radiálním hrbolku ovlivní vyhodnocení následné fixace kloubní plochy a resurfacingu lunátního svalu.
Distální šrouby, které nejsou zcela zašroubovány do otvoru pro šroub, mohou dráždit šlachu nebo dokonce způsobit její rupturu.
Čas zveřejnění: 28. prosince 2023
