V současné době pro vnitřní fixaci zlomenin distálního poloměru jsou na klinice použité různé anatomické blokovací desky. Tyto vnitřní fixace poskytují lepší řešení pro některé komplexní typy zlomenin a v některých ohledech rozšiřují indikace pro chirurgický zákrok pro nestabilní zlomeniny distálního poloměru, zejména ty s osteoporózou. Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital a další zveřejnil řadu článků v JBJS o svých zjištěních o fixaci blokování distálních poloměrů a souvisejících chirurgických technik. Tento článek se zaměřuje na chirurgický přístup k fixaci zlomenin distálního poloměru na základě vnitřní fixace konkrétního zlomenin.
Chirurgické techniky
Teorie tří sloupců založená na biomechanických a anatomických charakteristikách poloměru distálního ulnar je základem vývoje a klinické aplikace systému 2,4 mm destičky. Rozdělení tří sloupců je znázorněno na obrázku 1.
Obr. 1 Teorie tří sloupců distálního Ulnar poloměru.
Boční kolona je boční polovina distálního poloměru, včetně navikulární fossa a radiální tuberozita, která podporuje karpální kosti na radiální straně a je původem některých vazeb, které stabilizují zápěstí.
Střední sloupec je mediální polovinou distálního poloměru a zahrnuje lunátovou fossu (spojenou s lunátem) a sigmoidní zářez (spojený s distální ulna) na kloubním povrchu. Normálně naložené je zatížení z lunátové fossa přenášeno do poloměru přes Lunate Fossa. Ulnarská boční kolona, která zahrnuje distální ulu, trojúhelníkový fibrokartilage a dolní ulnar-radiální kloub, nese zátěž z ulnar carpal kostí i z dolního ulnar-radiálního kloubu a má stabilizační účinek.
Postup se provádí v anestezii brachiálního plexu a intraoperativní rentgenové zobrazování C-ramene je nezbytné. Intravenózní antibiotika byla podána nejméně 30 minut před začátkem postupu a ke snížení krvácení byl použit pneumatický turniket.
Fixace dlasové desky
Pro většinu zlomenin lze k vizualizaci mezi radiálním karpálním flexorem a radiální tepnou použít palmový přístup. Po identifikaci a zasunutí flexor carpi radialis longus je hluboký povrch svalu pronatoru teres vizualizován a zvedne se separace ve tvaru „L“. Ve složitějších zlomeninách může být šlacha Brachioradialis dále uvolněna, aby se usnadnilo snížení zlomenin.
Kirschner Pin je vložen do radiálního karpálního kloubu, což pomáhá definovat nejvíce nejvíce mezí poloměru. Pokud je přítomna malá hmotnost zlomeniny na okraji kloubního okraje, může být přes distální kloubní okraj poloměru umístěn na distální kloubní okraj poloměru. Jinými slovy, malá lomová hmota na kloubním povrchu lunátu může být podporována deskou 2,4 mm „L“ nebo „T“, jak je znázorněno na obrázku 2.
U hřbetně vysídlených extraartikulárních zlomenin je užitečné zaznamenat následující body. Za prvé, je důležité dočasně resetovat zlomeninu, aby se zajistilo, že do konce zlomeniny není zabudováno žádnou měkkou tkáň. Za druhé, u pacientů bez osteoporózy může být zlomenina snížena pomocí desky: Nejprve je zamykací šroub umístěn na distálním konci palmarové anatomické desky, která je zajištěna do segmentu přemístěných distálních zlomenin, pak se posilovanou šroubům ukládá proxymál.
Obrázek 3 Extra artikulární zlomenina hřbetně přemístěného distálního poloměru je redukována a pevně fixována palmovým přístupem. Obrázek 3-A Po dokončení expozice pomocí radiálního karpálního flexoru a radiální tepny je do radiálního karpálního kloubu umístěn hladký Kirschner čep. Obrázek 3-B manipulace s přemístěnou metakarpální kůrou pro její resetování.
Obrázek 3-C a obrázek 3-DA hladký Kirschner Pin je umístěn z radiálního stonku přes zlomeninu, aby se dočasně fixoval zlomeňový konec.
Obr. 3-E Přiměřená vizualizace operačního pole je dosažena pomocí navíječe před umístěním desky. Obrázek 3-f distální řada uzamykacích šroubů je umístěn poblíž subchondrální kosti na konci distálního záhybu.
Obrázek 3-G rentgenová fluoroskopie by měla být použita k potvrzení polohy desky a distálních šroubů. Obrázek 3-H Proximální část destičky by měla mít v ideálním případě určitou vůli (úhel 10 stupňů) z diafýzy, aby destička mohla být připevněna k diafýze, aby se dále resetoval distální zlomený blok. Obrázek 3-I utáhněte proximální šroub, abyste obnovili palmový sklon distální zlomeniny. Před plně utaženým šroubem vyjměte kolík Kirschneru.
Obrázky 3-J a 3-K intraoperativní radiografické obrazy potvrzují, že zlomenina byla nakonec anatomicky přemístěna a šrouby desky byly uspokojivě umístěny.
Fixace dorzální desky Chirurgický přístup k odhalení hřbetního aspektu distálního poloměru závisí hlavně na typu zlomeniny a v případě zlomeniny se dvěma nebo více fragmenty intraartikulárních zlomenin je cílem léčby hlavně opravit jak radiální, tak ve středním sloupci ve stejném čase. Intraoperativně musí být podpůrné pásy extensoru nařezány dvěma hlavními způsoby: longitudinálně ve 2. a 3. extensorovém kompartmentech, se subperiostální pitvou do 4. extensorového kompartmentu a zatažením odpovídající šlachy; nebo druhý incision podpůrného pásma mezi 4. a 5. kompartmenty extensoru pro vystavení těchto dvou sloupců samostatně (obr. 4).
Zlomenina je manipulovaná a dočasně fixována netvořiným Kirschnerovým kolíkem a radiografické obrazy jsou pořízeny, aby se určilo, že zlomenina je dobře vyřazena. Dále je strana hřbetního ulnar (střední sloupec) poloměru stabilizována deskou 2,4 mm „L“ nebo „t“. Dorsální ulnarská deska je tvarována, aby byla zajištěna pevně uložka na hřbetní ulnarskou stranu distálního poloměru. Destičky mohou být také umístěny co nejblíže k hřbetnímu aspektu distálního lunátu, protože odpovídající drážky na spodní straně každé desky umožňují ohýbání destiček a tvarovány bez poškození nití v otvorech šroubů (obr. 5).
Fixace radiálního sloupcového desky je relativně jednoduchá, protože povrch kosti mezi prvním a druhým extenzorovým kompartmentům je relativně plochý a lze jej v této poloze pevně upravit pomocí správně tvarované desky. Pokud je Kirschnerova kolík umístěn do extrémní distální části radiální tuberozity, má distální konec destičky radiální sloupce drážku, která odpovídá Kirschnerově kolíku, který nezasahuje do polohy desky a udržuje zlomeninu na místě (obr. 6).
Obr. 4 Expozice hřbetního povrchu distálního poloměru. Podpůrná pásmo je otevřena z 3. extensorového interosseózního kompartmentu a šlacha extensor Hallucis Longus je zasunuta.
Obr. 5 Pro fixaci dorzálního aspektu kloubního povrchu lunátu se obvykle tvaruje hřbetní deska „T“ nebo „L“ (obr. 5-A a obr. 5-B). Jakmile je zajištěna hřbetní deska na kloubním povrchu lunátu, je zabezpečena radiální sloupcová deska (obrázky 5-C až 5-F). Obě desky jsou umístěny pod úhlem 70 stupňů k sobě, aby se zlepšila stabilita vnitřní fixace.
Obr. 6 Radiální sloupcová deska je správně tvarována a umístěna do radiálního sloupce a zaznamenává zářez na konci desky, což umožňuje desce zabránit dočasné fixaci kolíku Kirschneru, aniž by narušila polohu desky.
Důležité koncepty
Indikace pro fixaci metakarpální desky
Vysídlené metakarpální intraartikulární zlomeniny (Barton Fractures)
Vysídlené mimočlenové zlomeniny (zlomeniny Colles a Smith). Stabilní fixaci lze dosáhnout pomocí šroubových desek i v přítomnosti osteoporózy.
Vysídlené zlomeniny kloubního povrchu metakarpalu
Indikace pro fixaci hřbetní desky
S poraněním mezikarpálu
Vysídlená zlomenina povrchu kloubu dorzálního lunátu
Hřbetně stříhaná radiální karpální kloubní zlomenina dislokace
Kontraindikace fixace dlasové desky
Těžká osteoporóza s významnými funkčními omezeními
Dorsální radiální zlomenina zápěstí
Přítomnost více lékařských komorbidit
Kontraindikace fixace hřbetní desky
Více lékařských komorbidit
Nevysunuté zlomeniny
Chyby snadno provedené ve fixaci palmových desek
Poloha desky je velmi důležitá, protože deska nejenže podporuje hmotnost zlomenin, ale také správné umístění zabraňuje také distálnímu zamykacímu šroubu vniknutí do radiálního karpálního kloubu. Pečlivé intraoperační rentgenové snímky, promítané ve stejném směru jako radiální sklon distálního poloměru, umožňují přesnou vizualizaci kloubního povrchu radiální strany distálního poloměru, což lze také přesněji vizualizovat umístěním ulnarových šroubů nejprve během operace.
Penetrace šroubu dorzální kůry nese riziko vyvolávání šlachy extensoru a způsobující prasknutí šlachy. Zamykací šrouby fungují odlišně od normálních šroubů a není nutné proniknout dorzální kůrou pomocí šroubů.
Chyby snadno provedené s fixací hřbetní desky
Vždy existuje riziko průniku šroubu do radiálního karpálního kloubu a podobné výše popsanému přístupu ve vztahu k palmové desce, musí být provedeno šikmý výstřel, aby se zjistilo, zda je poloha šroubu zabezpečena.
Pokud je nejprve provedena fixace radiálního sloupce, šrouby v radiální tuberozitě ovlivní vyhodnocení následné fixace kloubního povrchového obnovení lunátu.
Distální šrouby, které nejsou úplně zašroubovány do otvoru šroubu, mohou rozčilit šlachu nebo dokonce způsobit prasknutí šlachy.
Čas příspěvku: prosinec 28-2023
