V současné době se na klinice pro vnitřní fixaci zlomenin distálního radia používají různé anatomické uzamykací dlahové systémy.Tyto vnitřní fixace poskytují lepší řešení pro některé složité typy zlomenin a v některých ohledech rozšiřují indikace k operaci u nestabilních zlomenin distálního radia, zejména u osteoporózy.Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital a další publikovali v JBJS řadu článků o svých zjištěních o fixaci zlomenin distálního radia pomocí dlahy a souvisejících chirurgických technikách.Tento článek se zaměřuje na operační přístup k fixaci zlomenin distálního radia na základě vnitřní fixace specifického bloku zlomeniny.
Chirurgické techniky
Třísloupcová teorie, založená na biomechanických a anatomických charakteristikách distálního radia ulny, je základem pro vývoj a klinickou aplikaci systému 2,4mm dlahy.Rozdělení tří sloupců je znázorněno na obrázku 1.
Obr. 1 Třísloupcová teorie distálního radia ulny.
Laterální sloupec je laterální polovina distálního radia, včetně navicular fossa a radiální tuberosity, která podpírá karpální kosti na radiální straně a je původem některých vazů, které stabilizují zápěstí.
Střední sloupec je mediální polovina distálního radia a zahrnuje lunátní jamku (spojenou s lunátem) a sigmoidní zářez (spojený s distální ulnou) na kloubním povrchu.Při normálním zatížení je zatížení z lunate fossa přenášeno do radiusu přes lunate fossa.Loketní laterální sloup, který zahrnuje distální ulnu, trojúhelníkovou vazivovou chrupavku a dolní ulnárně-radiální kloub, přenáší zatížení z loketních karpálních kostí i z dolního ulnárně-radiálního kloubu a má stabilizační účinek.
Výkon se provádí v anestezii brachiálního plexu a zásadní je intraoperační rentgenové zobrazení C-ramena.Nejméně 30 minut před začátkem výkonu byla aplikována intravenózně antibiotika a ke snížení krvácení byl použit pneumatický turniket.
Fixace palmární dlahy
U většiny zlomenin lze k zobrazení mezi radiálním karpálním flexorem a radiální tepnou použít palmární přístup.Po identifikaci a zatažení m. flexor carpi radialis longus se vizualizuje hluboký povrch m. pronator teres a separace ve tvaru "L" se zvedne.U složitějších zlomenin může být šlacha brachioradialis dále uvolněna, aby se usnadnila repozice zlomeniny.
Do radiálního karpálního kloubu je vložen Kirschnerův čep, který pomáhá definovat nejvzdálenější limity radia.Pokud je na kloubním okraji přítomna malá fraktura, lze přes distální kloubní okraj radia umístit palmární 2,4 mm ocelovou dlahu pro fixaci.Jinými slovy, malá zlomenina na kloubním povrchu lunate může být podepřena 2,4 mm "L" nebo "T" dlahou, jak je znázorněno na obrázku 2.
U dorzálně posunutých extraartikulárních zlomenin je užitečné poznamenat si následující body.Nejprve je důležité zlomeninu dočasně resetovat, abyste se ujistili, že na konci zlomeniny není žádná měkká tkáň.Za druhé, u pacientů bez osteoporózy lze zlomeninu redukovat pomocí dlahy: nejprve se na distální konec palmární anatomické dlahy umístí zajišťovací šroub, který se zajistí k posunutému distálnímu segmentu zlomeniny, poté se distální a proximální segmenty zlomeniny jsou redukovány pomocí dlahy a nakonec jsou proximálně umístěny další šrouby
OBRÁZEK 3 Extraartikulární zlomenina dorzálně posunutého distálního radia je redukována a fixována pomocí palmárního přístupu.OBRÁZEK 3-A Po dokončení expozice přes radiální karpální flexor a radiální tepnu se do radiálního karpálního kloubu umístí hladký Kirschnerův čep.Obrázek 3-B Manipulace s posunutou metakarpální kůrou za účelem jejího resetování.
Obrázek 3-C a obrázek 3-DA hladký Kirschnerův čep je umístěn z radiálního dříku přes linii zlomeniny, aby dočasně fixoval konec zlomeniny.
Obr. 3-E Adekvátní vizualizace operačního pole je dosaženo použitím retraktoru před umístěním dlahy.OBRÁZEK 3-F Distální řada zajišťovacích šroubů je umístěna blízko subchondrální kosti na konci distálního záhybu.
Obrázek 3-G Rentgenová skiaskopie by měla být použita k potvrzení polohy dlahy a distálních šroubů.Obrázek 3-H Proximální část dlahy by v ideálním případě měla mít určitou vůli (úhel 10 stupňů) od diafýzy, aby bylo možné dlahu připevnit k diafýze a dále resetovat distální blok zlomeniny.Obrázek 3-I Utažením proximálního šroubu obnovte palmární sklon distální zlomeniny.Před úplným utažením šroubu odstraňte Kirschnerův čep.
Obrázky 3-J a 3-K Intraoperační rentgenové snímky potvrzují, že zlomenina byla konečně anatomicky přemístěna a šrouby dlahy byly umístěny uspokojivě.
Fixace dorzální dlahy Chirurgický přístup k obnažení dorzální části distálního radia závisí především na typu zlomeniny a v případě zlomeniny se dvěma a více fragmenty intraartikulární zlomeniny je cílem léčby především fixace obou radiální a mediální sloup současně.Intraoperačně musí být podpůrné pásy extenzorů naříznuty dvěma hlavními způsoby: podélně ve 2. a 3. kompartmentu extenzoru, se subperiostální disekcí do 4. kompartmentu extenzoru a retrakci odpovídající šlachy;nebo druhý řez podpěrným páskem mezi 4. a 5. oddílem extenzoru, aby se oba sloupky odkryly samostatně (obr. 4).
Zlomenina je manipulována a dočasně fixována Kirschnerovým čepem bez závitu a jsou pořízeny rentgenové snímky, aby se zjistilo, že zlomenina je dobře posunuta.Dále je dorzální ulnární (střední sloupec) strana radia stabilizována 2,4 mm "L" nebo "T" dlahou.Dorzální ulnární dlaha je tvarována tak, aby zajistila těsné usazení na dorzální ulnární straně distálního radia.Dlahy lze také umístit co nejblíže k dorzálnímu aspektu distálního lunátu, protože odpovídající drážky na spodní straně každé dlahy umožňují ohýbání a tvarování dlahy bez poškození závitů v otvorech pro šrouby (obr. 5). .
Fixace dlahy radiálního sloupku je relativně jednoduchá, protože povrch kosti mezi prvním a druhým oddílem extenzoru je relativně plochý a může být v této poloze fixován pomocí správně tvarované dlahy.Pokud je Kirschnerův čep umístěn v krajní distální části radiálního tuberositu, distální konec dlahy radiálního sloupku má drážku, která odpovídá Kirschnerovu čepu, který neinterferuje s polohou dlahy a udržuje zlomeninu na místě. (obr. 6).
4 Expozice dorzální plochy distálního radia Obr.Opěrný pás se otevře z 3. mezikostního kompartmentu extenzoru a šlacha extensor hallucis longus se zatáhne.
Obr. 5 Pro fixaci dorzální strany kloubní plochy lunáta se obvykle tvaruje dorzální „T“ nebo „L“ dlaha (obr. 5-A a obr. 5-B).Jakmile je dorzální dlaha na kloubním povrchu lunátu zajištěna, je zajištěna radiální dlaha (obrázky 5-C až 5-F).Dvě dlahy jsou vůči sobě umístěny pod úhlem 70 stupňů, aby se zlepšila stabilita vnitřní fixace.
Obr. 6 Radiální sloupcová dlaha je správně vytvarována a umístěna v radiálním sloupku, přičemž je třeba si povšimnout zářezu na konci dlahy, který umožňuje, aby se dlaha vyhnula dočasné fixaci Kirschnerova čepu, aniž by zasahovala do polohy dlahy.
Důležité pojmy
Indikace pro fixaci metakarpální dlahy
Posunuté metakarpální intraartikulární zlomeniny (Bartonovy zlomeniny)
dislokované extraartikulární zlomeniny (Collesovy a Smithovy zlomeniny).Stabilní fixace lze dosáhnout šroubovými dlahami i v přítomnosti osteoporózy.
Displaced metacarpal lunate kloubní povrchové zlomeniny
Indikace pro fixaci dorzální dlahy
S poraněním interkarpálního vazu
Zlomenina povrchu dorzálního lunate kloubu
Dorzálně useknutá luxace zlomeniny radiálního karpálního kloubu
Kontraindikace fixace palmární dlahy
Těžká osteoporóza s významnými funkčními omezeními
Dorzální radiální zlomenina zápěstí dislokace
Přítomnost mnoha lékařských komorbidit
Kontraindikace fixace dorzální dlahy
Mnohočetné lékařské komorbidity
Neposunuté zlomeniny
Snadno se dělají chyby při fixaci palmární dlahy
Poloha dlahy je velmi důležitá, protože nejen že dlaha podpírá hmotu zlomeniny, ale správné umístění také zabraňuje pronikání distálního zajišťovacího šroubu do radiálního karpálního kloubu.Pečlivé intraoperační rentgenové snímky promítané ve stejném směru jako radiální sklon distálního radia umožňují přesnou vizualizaci kloubního povrchu radiální strany distálního radia, kterou lze také přesněji zobrazit umístěním ulnárních šroubů napřed během úkon.
Šroubová penetrace dorzální kůry s sebou nese riziko provokace šlachy extenzoru a ruptury šlachy.Zajišťovací šrouby fungují jinak než běžné šrouby a není nutné šrouby pronikat do dorzální kůry.
S fixací hřbetní dlahy se snadno dělají chyby
Vždy existuje riziko průniku šroubu do radiálního karpálního kloubu a podobně jako u výše popsaného přístupu ve vztahu k palmární dlaze je třeba provést šikmý výstřel, aby se zjistilo, zda je poloha šroubu bezpečná.
Pokud je nejprve provedena fixace radiálního sloupce, ovlivní šrouby v radiálním tuberositu hodnocení následné fixace resurfacingu kloubní plochy lunáta.
Distální šrouby, které nejsou zcela zašroubovány do otvoru pro šroub, mohou rozhýbat šlachu nebo dokonce způsobit rupturu šlachy.
Čas odeslání: 28. prosince 2023
