· Aplikovaná anatomie
Před lopatkou se nachází podlopatková jamka, kde začíná m. subscapularis. Za ní se nachází vnější a mírně vzhůru směřující hřeben lopatky, který je rozdělen na supraspinatus fossa a infraspinatus fossa pro úpon m. supraspinatus a infraspinatus. Vnějším koncem hřebene lopatky je akromion, který pomocí dlouhé vejčité kloubní plochy tvoří akromioklavikulární kloub s akromionovým koncem klíční kosti. Horní okraj hřebene lopatky má malý zářez ve tvaru písmene U, který je křížen krátkým, ale pevným příčným supraskapulárním vazem, pod kterým prochází supraskapulární nerv a nad nímž prochází supraskapulární tepna. Boční okraj (axilární okraj) hřebene lopatky je nejtlustší a sahá směrem ven ke kořeni krčku lopatky, kde s okrajem glenoidu ramenního kloubu tvoří glenoidní zářez.
· Indikace
1. Resekce benigních nádorů lopatky.
2. Lokální excize maligního nádoru lopatky.
3. Vysoká lopatka a další deformity.
4. Odstranění odumřelé kosti při osteomyelitidě lopatky.
5. Syndrom uskřinutí supraskapulárního nervu.
· Poloha těla
Pololežení na břiše, nakloněné pod úhlem 30° k lůžku. Postižená horní končetina je zabalena sterilním ručníkem, aby s ní bylo možné kdykoli během operace pohybovat.
· Postup obsluhy
1. Příčný řez se obvykle provádí podél hřebene lopatky v oblasti supraspinatus fossa a horní části infraspinatus fossa a podélný řez lze provést podél mediálního okraje lopatky nebo mediální strany subscapularis fossa. Příčný a podélný řez lze kombinovat do tvaru L, obráceného L nebo tvaru první třídy, v závislosti na potřebě vizualizace různých částí lopatky. Pokud je třeba odhalit pouze horní a dolní roh lopatky, lze v odpovídajících oblastech provést malé řezy (obrázek 7-1-5(1)).
2. Proveďte incizi povrchové a hluboké fascie. Svaly připojené k hřebenu lopatky a mediálnímu okraji se incizují příčně nebo podélně ve směru řezu (obr. 7-1-5(2)). Pokud má být odkryta jáma supraspinatus, nejprve se incizují vlákna středního trapézového svalu. Periost se incizuje proti kostěnému povrchu lopatkové pohlavní žlázy s tenkou vrstvou tuku mezi nimi a celá jáma supraspinatus se odhalí subperiostální disekcí supraspinatus spolu s překrývajícím se trapézovým svalem. Při incizi horních vláken trapézového svalu je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození parasympatického nervu.
3. Při odhalení supraskapulárního nervu se směrem nahoru vytáhnou pouze vlákna horní střední části trapézového svalu a supraspinatus se jemně stáhne dolů bez jeho odhalení. Viděná bílá lesklá struktura je supraskapulární příčný vaz. Jakmile jsou supraskapulární cévy a nervy identifikovány a chráněny, lze supraskapulární příčný vaz přeříznout, prozkoumat lopatkový zářez na případné abnormální struktury a supraskapulární nerv se poté uvolní. Nakonec se odhalený trapézový sval sešije zpět tak, aby byl připojen k lopatce.
4. Pokud má být odkryta horní část jamky infraspinatus, lze na začátku lopatkového hřebene naříznout dolní a střední vlákna trapézového svalu a deltového svalu a stáhnout je nahoru a dolů (obr. 7-1-5(3)) a po odkrytí svalu infraspinatus jej lze subperiostálně sloupnout (obr. 7-1-5(4)). Při přístupu k hornímu konci axilárního okraje lopatkové gonády (tj. pod glenoidem) je třeba věnovat pozornost axilárnímu nervu a zadní rotátorové humerální tepně procházející čtyřúhelníkovým foramenem obklopeným teres minor, teres major, dlouhou hlavou tricepsu a chirurgickým krčkem humeru, jakož i rotátorové tepně lopatky procházející trojúhelníkovým foramenem obklopeným prvními třemi, aby nedošlo k jejich poranění (obr. 7-1-5(5)).
5. Pro odhalení mediálního okraje lopatky se po proříznutí vláken trapézového svalu trapézový a supraspinatus odtáhnou subperiostálně směrem nahoru a zevně, čímž se odhalí mediální část supraspinatus fossa a horní část mediálního okraje; a trapézový a infraspinatus svaly spolu s m. vastus lateralis, který je připojen k dolnímu úhlu lopatky, se subperiostálně odstraní, čímž se odhalí mediální část infraspinatus fossa, dolní úhel lopatky a dolní část mediálního okraje.
Obrázek 7-1-5 Dráha expozice dorzální lopatky
(1) řez; (2) řez svalové linie; (3) oddělení deltového svalu od lopatkového hřebene; (4) zvednutí deltového svalu za účelem odhalení svalu infraspinatus a svalu teres minor; (5) odstranění svalu infraspinatus za účelem odhalení dorzální strany lopatky s vaskulární anastomózou
6. Pokud má být odkryta subskapulární jamka, měly by být současně odloupnuty svaly připojené k vnitřní vrstvě mediálního okraje, tj. sval lopatky, kosodélník a přední pilovitý sval, a celá lopatka může být zvednuta směrem ven. Při uvolňování mediálního okraje je třeba dbát na ochranu sestupné větve příčné karotické tepny a dorzálního lopatkového nervu. Sestupná větev příčné karotické tepny vychází z kmene krku štítné žlázy a postupuje z horního úhlu lopatky do dolního úhlu lopatky přes sval lopatky tečkovaný, kosodélníkový sval a kosodélníkový sval. Tepna rotátor lopatky tvoří bohatou cévní síť v dorzální části lopatky, proto by měla být pro subperiostální odlupování pevně připevněna k povrchu kosti.
Čas zveřejnění: 21. listopadu 2023
