Novinky - Postup vnitřní fixace femorální dlahy

Existují dva typy chirurgických metod, dlahové šrouby a intramedulární piny, první zahrnuje obecné dlahové šrouby a kompresní dlahové šrouby systému AO a druhá zahrnuje uzavřené a otevřené retrográdní nebo retrográdní piny. Volba závisí na konkrétním místě a typu zlomeniny.
Intramedulární fixace pinem má výhody malé expozice, menšího strhávání, stabilní fixace, absence potřeby externí fixace atd. Je vhodná pro zlomeniny střední třetiny a horní třetiny stehenní kosti, vícesegmentové zlomeniny a patologické zlomeniny. U zlomeniny dolní třetiny stehenní kosti je kvůli velké medulární dutině a velkému množství spongiózní kosti obtížné ovládat rotaci intramedulárního pinu a fixace není bezpečná, i když ji lze posílit šrouby, je vhodnější použít ocelové dlahy.

Otevřená vnitřní fixace zlomeniny stehenní kosti intramedulárním hřebem I
(1) Řez: Provede se laterální nebo zadní laterální femorální řez se středem v místě zlomeniny, o délce 10–12 cm, který prořízne kůži a širokou fascii a odhalí laterální femorální sval.
Boční řez se provádí na linii mezi velkým trochanterem a laterálním kondylem stehenní kosti a kožní řez zadního laterálního řezu je stejný nebo mírně pozdější, s hlavním rozdílem v tom, že laterální řez rozštěpí m. vastus lateralis, zatímco zadní laterální řez vstupuje do zadního intervalu m. vastus lateralis skrz m. vastus lateralis. (Obr. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2)

Anterolaterální řez se naproti tomu provádí linií od spina kyčelního předního horního k vnějšímu okraji pately a je přístupný přes laterální stehenní sval a přímý sval stehenní, což může poranit intermediární stehenní sval a nervové větve vedoucí k laterálnímu stehennímu svalu a větvím tepny rotator femoris externus, a proto se používá jen zřídka nebo nikdy (obr. 3.5.5.2-3).

(2) Expozice: Oddělte a táhněte laterální stehenní sval dopředu a zasuňte jej do intervalu s bicepsem stehenním, nebo laterální stehenní sval přímo rozstřihněte a oddělte, ale krvácení je větší. Rozstřihněte periost, abyste odhalili horní a dolní zlomený konec zlomeniny stehenní kosti, a odhalte rozsah, aby byl viditelný a rekonvalescenční, a co nejméně odstraňte měkké tkáně.
(3) Oprava vnitřní fixace: Addukce postižené končetiny, odhalení proximálního zlomeného konce, zavedení jehly ve tvaru švestky nebo V-tvarované intramedulární jehly a pokuste se změřit, zda je tloušťka jehly vhodná. Pokud dojde k zúžení medulární dutiny, lze k její správné opravě a rozšíření použít expandér medulární dutiny, aby se zabránilo tomu, že jehla nebude moci vstoupit a vytáhnout se. Zafixujte proximální zlomený konec kostním držákem, zaveďte intramedulární jehlu retrográdně, pronikněte do femuru z velkého trochanteru a jakmile konec jehly zatlačí kůži nahoru, proveďte v daném místě malý řez o délce 3 cm a pokračujte v zavádění intramedulární jehly, dokud nebude odkryta mimo kůži. Intramedulární jehla se vytáhne, přesměruje, protáhne se foramenem z velkého trochanteru a poté se zavede proximálně k rovině průřezu. Vylepšené intramedulární jehly mají malé zaoblené konce s extrakčními otvory. Pak není nutné je vytahovat a měnit směr a jehlu lze jednou vyrazit a poté dovnitř zapíchnout. Alternativně lze jehlu zavést retrográdně s vodicím kolíkem a obnažit ji vně velkého trochanterického řezu a poté lze intramedulární kolík zavést do dřeňové dutiny.
Další obnova zlomeniny. Anatomického zarovnání lze dosáhnout využitím páky proximálního intramedulárního kolíku ve spojení s otáčením kostní páky, trakcí a překrytím zlomeniny. Fixace se provede pomocí držáku kosti a intramedulární kolík se poté zatlačí tak, aby extrakční otvor kolíku směřoval dozadu a odpovídal zakřivení stehenní kosti. Konec jehly by měl dosáhnout příslušné části distálního konce zlomeniny, ale ne skrz vrstvu chrupavky, a konec jehly by měl být ponechán 2 cm vně trochanteru, aby mohl být později vyjmut. (Obr. 3.5.5.2-4)

Po fixaci zkuste pasivní pohyb končetiny a sledujte případnou nestabilitu. Pokud je nutné vyměnit silnější intramedulární jehlu, lze ji vyjmout a nahradit. Pokud dojde k mírnému uvolnění a nestabilitě, lze pro posílení fixace přidat šroub. (Obr. 3.5.5.2-4)
Rána byla nakonec propláchnuta a po vrstvách uzavřena. Byla nasazena sádrová bota proti zevní rotaci.
Vnitřní fixace šroubem dlahy II
Vnitřní fixace ocelovými dlahovými šrouby může být použita ve všech částech stehenního dříku, ale spodní 1/3 je pro tento typ fixace vhodnější kvůli široké medulární dutině. Lze použít běžnou ocelovou dlahu nebo kompresní ocelovou dlahu AO. Druhá jmenovaná je pevnější a pevněji fixovaná bez vnější fixace. Ani jedna z nich se však nevyhne roli maskování napětí a nedodrží princip stejné pevnosti, který je třeba zlepšit.
Tato metoda má větší rozsah odlupování, větší vnitřní fixaci, ovlivňuje hojení a má také nedostatky.
Pokud chybí intramedulární pin, staré zlomeniny, zakřivení dřeně nebo velká část neprůchodné a spodní 1/3 zlomeniny je lépe adaptabilní.
(1) Laterální femorální nebo zadní laterální řez.
(2)(2) Obnažení zlomeniny a v závislosti na okolnostech její úprava a interní fixace pomocí dlahových šroubů. Dlaha by měla být umístěna na straně laterálního napětí, šrouby by měly procházet kortikálním vláknem na obou stranách a délka dlahy by měla být 4–5krát větší než průměr kosti v místě zlomeniny. Délka dlahy je 4 až 8krát větší než průměr zlomeniny kosti. Ve stehenní kosti se běžně používají dlahy s 6 až 8 otvory. Velké roztříštěné kostní fragmenty lze fixovat dalšími šrouby a na mediální stranu roztříštěné zlomeniny lze současně umístit velké množství kostních štěpů. (Obr. 3.5.5.2-5).