Novinky - Postup vnitřní fixace femorální dlahy

Existují dva typy chirurgických metod, dlahové šrouby a intramedulární čepy, první zahrnuje obecné dlahové šrouby a kompresní dlahové šrouby systému AO a druhý zahrnuje uzavřené a otevřené retrográdní nebo retrográdní čepy.Výběr je založen na konkrétním místě a typu zlomeniny.
Intramedulární fixace čepem má výhody malé expozice, menší stripping, stabilní fixace, není potřeba zevní fixace atd. Je vhodná pro střední 1/3, horní 1/3 zlomeninu femuru, multisegmentovou zlomeninu, patologickou zlomeninu.U dolní 1/3 zlomeniny je vzhledem k velké dřeňové dutině a mnoha spongiózním kostem obtížné kontrolovat rotaci intramedulárního čepu a fixace není bezpečná, lze ji sice zpevnit šrouby, ale je vhodnější pro ocelové šrouby.

I Otevřená vnitřní fixace zlomeniny dříku femuru intramedulárním hřebem
(1) Řez: Laterální nebo zadní laterální femorální řez se provede se středem v místě zlomeniny, o délce 10-12 cm, prořízne kůži a širokou fascii a odhalí laterální stehenní sval.
Laterální řez je veden na linii mezi velkým trochanterem a laterálním kondylem femuru a kožní řez zadní laterální incize je stejný nebo mírně pozdější, s hlavním rozdílem, že laterální řez rozděluje m. vastus lateralis , zatímco zadní laterální řez vstupuje do zadního intervalu m. vastus lateralis přes m. vastus lateralis.（Obr 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2）。

Na druhé straně anterolaterální řez je veden linií od přední páteře kyčelní k vnějšímu okraji čéšky a je přístupný přes laterální femorální sval a rectus femoris sval, což může poranit intermediární femorální sval a nerv. se větví k laterálnímu femorálnímu svalu a větvím arteria rotator femoris externus, a proto se používá zřídka nebo vůbec (obr. 3.5.5.2-3）).

(2) Expozice: Oddělte a vytáhněte laterální stehenní sval dopředu a vstupte do něj v jeho intervalu s biceps femoris, nebo přímo rozřízněte a oddělte laterální stehenní sval, ale krvácení je větší.Prořízněte periost, abyste odhalili horní a dolní zlomené konce zlomeniny stehenní kosti, a odkryjte rozsah do té míry, aby jej bylo možné pozorovat a obnovit, a co nejméně odizolujte měkké tkáně.
(3) Oprava vnitřní fixace: Přiložte postiženou končetinu, odkryjte proximální zlomený konec, vložte švestkový květ nebo intramedulární jehlu ve tvaru V a zkuste změřit, zda je tloušťka jehly vhodná.Pokud dojde ke zúžení dřeňové dutiny, může být expandér dřeňové dutiny použit ke správné opravě a rozšíření dutiny, aby se zabránilo tomu, že jehla nebude schopna vstoupit a nebude možné ji vytáhnout.Fixujte proximální zlomený konec kostěným držákem, zaveďte nitrodřeňovou jehlu retrográdně, pronikněte do femuru z velkého trochanteru, a když konec jehly vytlačí kůži, proveďte v místě malý řez 3 cm a pokračujte v zavádění intramedulární jehlu, dokud se neobjeví mimo kůži.Intramedulární jehla je vytažena, přesměrována, protažena foramenem z velkého trochanteru a poté zavedena proximálně k rovině příčného řezu.Vylepšené intramedulární jehly mají malé zaoblené konce s extrakčními otvory.Pak není třeba vytahovat a měnit směr a jehlu lze vyrazit a následně zapíchnout jednou.Alternativně může být jehla zavedena retrográdně pomocí vodícího čepu a vystavena vně větší trochanterické incize a poté může být intramedulární čep zaveden do dřeňové dutiny.
Další obnova zlomeniny.Anatomického vyrovnání lze dosáhnout použitím pákového efektu proximálního nitrodřeňového čepu ve spojení s otáčením kosti, trakce a překrytí zlomeniny.Fixace je dosažena pomocí kostního držáku a intramedulární čep je poté poháněn tak, aby extrakční otvor čepu směřoval dozadu, aby se přizpůsobil zakřivení femuru.Konec jehly by měl dosáhnout příslušné části distálního konce zlomeniny, ale ne skrz vrstvu chrupavky, a konec jehly by měl být ponechán 2 cm vně trochanteru, aby mohl být později odstraněn.（Obr. 3.5.5.2-4).

Po fixaci vyzkoušejte pasivní pohyb končetiny a pozorujte případnou nestabilitu.Pokud je nutné vyměnit silnější intramedulární jehlu, lze ji vyjmout a vyměnit.Pokud dojde k mírnému uvolnění a nestabilitě, lze přidat šroub pro posílení fixace.（Obr. 3.5.5.2-4）。
Rána byla nakonec opláchnuta a uzavřena ve vrstvách.Je nasazena sádrová bota proti vnějšímu otáčení.
Vnitřní fixace šroubem II
Vnitřní fixaci pomocí šroubů s ocelovou dlahou lze použít ve všech částech femorálního dříku, ale pro tento typ fixace je vzhledem k široké dřeňové dutině vhodnější spodní 1/3.Lze použít obecný ocelový plech nebo AO kompresní ocelový plech.Ten je pevnější a pevně fixovaný bez vnější fixace.Ani jeden z nich se však nevyhne roli maskování stresu a podřídí se zásadě stejné síly, kterou je třeba zlepšit.
Tato metoda má větší rozsah peelingu, větší vnitřní fixaci, ovlivňující hojení a má i nedostatky.
Při nedostatku podmínek nitrodřeňového čepu je adaptabilnější stará zlomenina dřeňové zakřivení nebo velká část neprůchodné a spodní 1/3 zlomeniny.
(1) Laterální femorální nebo zadní laterální řez.
(2)(2) Odkrytí zlomeniny a v závislosti na okolnostech by měla být upravena a vnitřně fixována šrouby dlahy.Dlaha by měla být umístěna na straně laterálního napětí, šrouby by měly procházet kortikalis na obou stranách a délka dlahy by měla být 4-5krát větší než průměr kosti v místě zlomeniny.Délka dlahy je 4 až 8 násobek průměru zlomené kosti.Ve femuru se běžně používají 6 až 8 otvorové dlahy.Velké rozmělněné kostní fragmenty lze fixovat pomocí dalších šroubů a současně lze umístit velké množství kostních štěpů na mediální stranu rozmělněné zlomeniny.（Obr. 3.5.5.2-5）。