Zlomenina krčku stehenní kosti je častým a potenciálně zničujícím poraněním pro ortopedické chirurgy. Vzhledem k křehkému krevnímu zásobení je vyšší výskyt nesrůstání zlomenin a osteonekrózy. Optimální léčba zlomenin krčku stehenní kosti je stále kontroverzní. Většina vědců se domnívá, že pacienti starší 65 let mohou být zvažováni pro artroplastiku a pacienti mladší 65 let mohou být vybráni pro operaci vnitřní fixace. Nejzávažnější dopad na průtok krve má subkapsulární typ zlomeniny krčku stehenní kosti. Subkapitální zlomenina krčku stehenní kosti má nejzávažnější hemodynamický dopad a uzavřená repozice a vnitřní fixace jsou stále rutinní léčebnou metodou pro subkapitální zlomeninu krčku stehenní kosti. Dobrá repozice přispívá ke stabilizaci zlomeniny, podporuje hojení zlomeniny a zabraňuje nekróze hlavice stehenní kosti.
Následuje typický případ subkapitální zlomeniny krčku stehenní kosti, který popisuje, jak provést uzavřenou dislokační interní fixaci kanylovaným šroubem.
Ⅰ Základní informace o případu
Informace o pacientovi: muž, 45 let
Stížnost: bolest levého kyčle a omezení aktivity po dobu 6 hodin.
Anamnéza: Pacient upadl při koupeli, což mu způsobilo bolest v levém kyčli a omezení aktivity, které se nepodařilo zmírnit odpočinkem. Do naší nemocnice byl přijat s rentgenovou zlomeninou krčku levé stehenní kosti. Do nemocnice byl přijat v jasném duševním stavu a se skleslou náladou, stěžoval si na bolest v levém kyčli a omezení aktivity, nejedl a nevyprázdnil se ani při druhé stolici po úrazu.
Ⅱ Fyzikální vyšetření (celotělové vyšetření a vyšetření specialistou)
T 36,8 °C P87 tepů/min R20 tepů/min TK 135/85 mmHg
Normální vývoj, dobrá výživa, pasivní postoj, jasná mentalita, spolupráce při vyšetření. Barva kůže je normální, elastická, bez otoků nebo vyrážky, bez zvětšení povrchových lymfatických uzlin v celém těle ani v lokální oblasti. Velikost hlavy, normální morfologie, bez tlakové bolesti, objemu, lesklých vlasů. Obě zornice jsou stejně velké a kulaté, s citlivým světelným reflexem. Krk je měkký, průdušnice centrovaná, štítná žláza není zvětšená, hrudník je symetrický, dýchání mírně zkrácené, při kardiopulmonální auskultaci nejsou žádné abnormality, hranice srdce jsou při perkusi normální, srdeční frekvence je 87 tepů/min, srdeční rytmus je Qi, břicho je ploché a měkké, bez tlakové bolesti ani rebound bolesti. Játra a slezina nebyly detekovány a v ledvinách nebyla zjištěna žádná citlivost. Přední a zadní bránice nebyly vyšetřeny a nebyly zjištěny žádné deformity páteře, horních končetin a pravých dolních končetin, s normálním pohybem. Při neurologickém vyšetření byly přítomny fyziologické reflexy a patologické reflexy nebyly vyvolány.
Nebyl patrný žádný zjevný otok levého kyčle, zjevná tlaková bolest ve středu levého třísla, zkrácená deformita zevní rotace levé dolní končetiny, citlivost v podélné ose levé dolní končetiny (+), dysfunkce levého kyčle, citlivost a aktivita pěti prstů levé nohy byly v pořádku a dorzální arteriální pulzace nohy byla normální.
Ⅲ Pomocná vyšetření
Rentgenový snímek ukázal: subkapitální zlomeninu krčku levé stehenní kosti, dislokaci zlomeného konce.
Zbytek biochemického vyšetření, rentgen hrudníku, kostní denzitometrie a barevný ultrazvuk hlubokých žil dolních končetin neprokázaly žádnou zjevnou abnormalitu.
Ⅳ Diagnóza a diferenciální diagnostika
Na základě pacientovy anamnézy traumatu, bolesti levého kyčle, omezení aktivity, fyzikálního vyšetření zkrácení levé dolní končetiny, deformity zevní rotace, zjevné citlivosti v tříslech, bolesti v podélné ose levé dolní končetiny (+), dysfunkce levého kyčle v kombinaci s rentgenovým snímkem lze jasně diagnostikovat zlomeninu trochanteru. Zlomenina trochanteru může být také doprovázena bolestí kyčle a omezením aktivity, ale obvykle je zřejmý lokální otok, tlakový bod se nachází v trochanteru a úhel zevní rotace je větší, takže ji lze od něj odlišit.
Ⅴ Léčba
Po kompletním vyšetření byla provedena uzavřená repozice a vnitřní fixace dutým hřebem.
Předoperační snímek vypadá takto
Manévr s vnitřní rotací a trakcí postižené končetiny s mírnou abdukcí postižené končetiny po rekonvalescenci a fluoroskopii prokázal dobrou rekonvalescenci.
Pro fluoroskopii byl na povrch těla umístěn Kirschnerův kolík ve směru krčku stehenní kosti a podle umístění konce kolíku byl proveden malý kožní řez.
Do krčku stehenní kosti se zavede vodicí kolík rovnoběžně s povrchem těla ve směru Kirschnerova kolíku, přičemž se udržuje přední sklon přibližně 15 stupňů, a provede se fluoroskopie.
Druhý vodicí kolík se zavádí skrz femorální ostruhu pomocí vodicího prvku rovnoběžného se spodní stranou směru prvního vodicího kolíku.
Třetí jehla se zavádí rovnoběžně se zadní stranou první jehly pomocí vodítka.
Pomocí laterálního fluoroskopického snímku pořízeného žabou bylo vidět, že všechny tři Kirschnerovy piny se nacházejí v krčku stehenní kosti.
Vyvrtejte otvory ve směru vodicího čepu, změřte hloubku a poté vyberte vhodnou délku dutého hřebu zašroubovaného podél vodicího čepu. Doporučuje se nejprve zašroubovat femorální páteř dutého hřebu, aby se zabránilo ztrátě resetu.
Postupně zašroubujte další dva kanylované šrouby a podívejte se skrz
Stav kožní řezné rány
Pooperační rekapitulační film
V kombinaci s věkem pacienta, typem zlomeniny a kvalitou kosti byla preferována uzavřená repoziční interní fixace dutým hřebem, která má výhody malého traumatu, jistého fixačního účinku, jednoduché obsluhy a snadného zvládnutí, umožňuje kompresi pod tlakem, dutá struktura napomáhá intrakraniální dekompresi a rychlost hojení zlomeniny je vysoká.
Shrnutí
1 Umístění Kirschnerových jehel na povrch těla pomocí fluoroskopie umožňuje určit bod a směr vpichu jehly a rozsah kožního řezu;
2 Tři Kirschnerovy kolíky by měly být co nejrovnoběžnější, v obráceném klikatém tvaru a co nejblíže k okraji, což napomáhá stabilizaci zlomeniny a pozdějšímu posuvnému stlačení;
3 Spodní vstupní bod Kirschnerova pinů by měl být vybrán na nejvýraznějším laterálním hřebenu stehenní kosti, aby se zajistilo, že pin bude uprostřed krčku stehenní kosti, zatímco špičky dvou horních pinů lze posouvat dopředu a dozadu podél nejvýraznějšího hřebene pro usnadnění přilnutí;
4 Nezatlačujte Kirschnerův kolík příliš hluboko najednou, abyste zabránili proniknutí do kloubní plochy, vrták lze provrtat skrz linii zlomeniny, což jednak zabraňuje provrtání hlavice stehenní kosti a jednak napomáhá stlačení dutého hřebu;
5. Duté šrouby zašroubujte téměř dovnitř a poté trochu skrz, posuďte přesnou délku dutého šroubu. Pokud délka není příliš velká, snažte se vyhnout časté výměně šroubů. Pokud se u vás objeví osteoporóza, výměna šroubů v podstatě stává neplatnou fixací šroubů. Prognóza pacienta je neúčinná, ale délka šroubů je o něco horší než délka neúčinné fixace šroubů, což je mnohem lepší!
Čas zveřejnění: 15. ledna 2024
