Intertrochanterická zlomenina stehenní kosti je nejčastější zlomeninou kyčle v klinické praxi a patří mezi tři nejčastější zlomeniny spojené s osteoporózou u starších osob. Konzervativní léčba vyžaduje prodloužený klid na lůžku, což představuje vysoké riziko vzniku dekubitů, plicních infekcí, plicní embolie, hluboké žilní trombózy a dalších komplikací. Ošetřovatelská péče je značná a doba rekonvalescence je dlouhá, což představuje velkou zátěž jak pro společnost, tak pro rodiny. Proto je včasný chirurgický zákrok, pokud je to snesitelný, klíčový pro dosažení příznivých funkčních výsledků u zlomenin kyčle.
V současné době je interní fixace PFNA (proximální femorální hřebový antirotační systém) považována za zlatý standard chirurgické léčby zlomenin kyčle. Dosažení pozitivní opory během repozice zlomenin kyčle je klíčové pro umožnění včasného funkčního cvičení. Intraoperační fluoroskopie zahrnuje předozadní (AP) a laterální pohledy pro posouzení repozice přední mediálního kortexu femuru. Během operace však mohou mezi těmito dvěma perspektivami vzniknout konflikty (tj. pozitivní v laterálním pohledu, ale ne v předozadním pohledu, nebo naopak). V takových případech představuje pro klinické pracovníky náročný problém posouzení, zda je repozice přijatelná a zda je nutná úprava. Vědci z domácích nemocnic, jako je Oriental Hospital a Zhongshan Hospital, se touto otázkou zabývali analýzou přesnosti posouzení pozitivní a negativní opory v předozadní a laterální projekci s použitím pooperačních trojrozměrných CT vyšetření jako standardu.
▲ Diagram znázorňuje vzorce zlomenin kyčle s pozitivní oporou (a), neutrální oporou (b) a negativní oporou (c) v předozadní projekci.
▲ Diagram znázorňuje vzorce pozitivní opory (d), neutrální opory (e) a negativní opory (f) u zlomenin kyčle v bočním pohledu.
Článek obsahuje kazuistiky 128 pacientů se zlomeninami kyčle. Intraoperační anteroposteriorní a laterální snímky byly samostatně poskytnuty dvěma lékařům (jeden s menšími zkušenostmi a jeden s většími zkušenostmi) za účelem posouzení pozitivní či nepozitivní podpory. Po počátečním vyšetření bylo po 2 měsících provedeno opětovné vyšetření. Pooperační CT snímky byly poskytnuty zkušenému profesorovi, který určil, zda je případ pozitivní či nepozitivní, a sloužily jako standard pro hodnocení přesnosti obrazového vyšetření prvními dvěma lékaři. Hlavní srovnání v článku jsou následující:
(1) Existují statisticky významné rozdíly ve výsledcích hodnocení mezi méně zkušenými a zkušenějšími lékaři v prvním a druhém hodnocení? Článek dále zkoumá meziskupinovou konzistenci mezi méně zkušenými a zkušenějšími skupinami v obou hodnoceních a vnitroskupinovou konzistenci mezi oběma hodnoceními.
(2) Článek s využitím CT jako zlatého standardu zkoumá, který způsob vyšetření je spolehlivější pro posouzení kvality repozice: laterální nebo anteroposteriorní vyšetření.
Výsledky výzkumu
1. Ve dvou kolech hodnocení s CT jako referenčním standardem nebyly mezi dvěma lékaři s různou úrovní zkušeností zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v senzitivitě, specificitě, míře falešně pozitivních a falešně negativních výsledků a dalších parametrech souvisejících s hodnocením kvality repozice na základě intraoperačních rentgenových snímků.
2. Při hodnocení kvality redukce, vezměme si jako příklad první hodnocení:
- Pokud existuje shoda mezi anteroposteriorním a laterálním hodnocením (obě pozitivní nebo obě nepozitivní), je spolehlivost predikce kvality repozice na CT 100 %.
- Pokud existuje neshoda mezi anteroposteriorním a laterálním hodnocením, je spolehlivost kritérií laterálního hodnocení při predikci kvality repozice na CT vyšší.
▲ Diagram znázorňuje pozitivní oporu zobrazenou v předozadní projekci, zatímco v bočním projekci se jeví jako nepozitivní. To naznačuje nesrovnalost ve výsledcích hodnocení mezi předozadní a bočním projekcí.
▲ Trojrozměrná CT rekonstrukce poskytuje snímky z více úhlů a slouží jako standard pro posouzení kvality redukce.
V předchozích standardech pro repozici intertrochanterických zlomenin existoval kromě pozitivní a negativní opory také koncept „neutrální“ opory, což znamená anatomickou repozici. Vzhledem k problémům s rozlišením fluoroskopie a rozlišitelností lidským okem však skutečná „anatomická redukce“ teoreticky neexistuje a vždy existují mírné odchylky směrem k „pozitivní“ nebo „negativní“ redukci. Tým vedený Zhangem Shiminem v nemocnici Yangpu v Šanghaji publikoval článek (konkrétní odkaz zapomenut, ocenil bych, kdyby ho někdo mohl poskytnout), který naznačuje, že dosažení pozitivní opory u intertrochanterických zlomenin může vést k lepším funkčním výsledkům ve srovnání s anatomickou repozicí. Vzhledem k této studii by se proto během operace mělo vynaložit úsilí k dosažení pozitivní opory u intertrochanterických zlomenin, a to jak v předozadní, tak v bočním pohledu.
Čas zveřejnění: 19. ledna 2024
