Od doby, kdy Sculco a kol. poprvé popsali totální endoprotézu kyčelního kloubu (THA) s malým řezem a posterolaterálním přístupem v roce 1996, bylo hlášeno několik nových minimálně invazivních modifikací. V dnešní době se koncept minimálně invazivního zákroku široce šíří a postupně jej lékaři přijímají. Stále však neexistuje jasné rozhodnutí, zda by se měly používat minimálně invazivní, nebo konvenční postupy.
Mezi výhody minimálně invazivní chirurgie patří menší řezy, menší krvácení, menší bolest a rychlejší rekonvalescence; nevýhody však zahrnují omezené zorné pole, snadno způsobitelná neurovaskulární poranění, špatnou polohu protézy a zvýšené riziko rekonstrukční chirurgie.
U minimálně invazivní totální endoprotézy kyčelního kloubu (MIS – THA) je pooperační ztráta svalové síly důležitým důvodem ovlivňujícím zotavení a chirurgický přístup je důležitým faktorem ovlivňujícím svalovou sílu. Například anterolaterální a přímý přední přístup mohou poškodit abduktorové svalové skupiny, což vede k kývavé chůzi (Trendelenburgovo kulhání).
Ve snaze nalézt minimálně invazivní přístupy, které minimalizují poškození svalů, porovnali Dr. Amanatullah a kol. z Mayo Clinic ve Spojených státech dva přístupy MIS-THA, přímý přední přístup (DA) a přímý superiorní přístup (DS), na kadaverózních vzorcích, aby určili poškození svalů a šlach. Výsledky této studie ukázaly, že přístup DS je pro svaly a šlachy méně škodlivý než přístup DA a může být preferovaným postupem pro MIS-THA.
Experimentální návrh
Studie byla provedena na osmi čerstvě zmrazených kadaverech s osmi páry 16 kyčlí bez anamnézy operace kyčle. Jeden kyčel byl u jednoho kadaveru náhodně vybrán k MIS-THA přístupem DA a druhý přístupem DS a všechny zákroky provedli zkušení kliničtí lékaři. Konečný stupeň poranění svalů a šlach byl posouzen ortopedickým chirurgem, který se operace nezúčastnil.
Mezi hodnocené anatomické struktury patřily: gluteus maximus, gluteus medius a jeho šlacha, gluteus minimus a jeho šlacha, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, horní trapézový sval, piatto sval, dolní trapézový sval, obturator internus a obturator externus (obrázek 1). Svaly byly hodnoceny na přítomnost svalových natržení a citlivosti viditelné pouhým okem.
Obr. 1 Anatomický diagram každého svalu
Výsledky
1. Poškození svalu: Nebyl zjištěn žádný statistický rozdíl v rozsahu povrchového poškození m. gluteus medius mezi přístupy DA a DS. U m. gluteus minimus však bylo procento povrchového poranění způsobené přístupem DA významně vyšší než u přístupu DS a mezi oběma přístupy nebyl zjištěn žádný významný rozdíl u m. quadriceps. Mezi oběma přístupy nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl, pokud jde o poranění m. quadriceps a procento povrchového poranění m. vastus tensor fasciae latae a m. rectus femoris bylo vyšší u přístupu DA než u přístupu DS.
2. Poranění šlach: Ani jeden z přístupů nevedl k závažným zraněním.
3. Transekce šlachy: Délka transekce šlachy m. gluteus minimus byla ve skupině DA významně vyšší než ve skupině DS a procento poranění bylo ve skupině DS významně vyšší. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v poranění při transekci šlachy u m. pyriformis a m. obturator internus. Chirurgické schéma je znázorněno na obr. 2, obr. 3 ukazuje tradiční laterální přístup a obr. 4 ukazuje tradiční zadní přístup.
Obr. 2 1a. Kompletní transekce šlachy m. gluteus minimus během diafragmální angiografie (DA) z důvodu nutnosti fixace femuru; 1b. Částečná transekce m. gluteus minimus ukazující rozsah poranění jeho šlachy a bříška svalu. gt. velký trochanter; * m. gluteus minimus.
Obr. 3 Schéma tradičního přímého laterálního přístupu s acetabulem viditelným vpravo s odpovídající trakcí
Obrázek 4 Expozice krátkého zevního rotátorového svalu při konvenčním zadním přístupu k totální tha endoprotéze
Závěr a klinické důsledky
Mnoho předchozích studií neprokázalo žádné významné rozdíly v délce operace, kontrole bolesti, míře transfuzí, krevní ztrátě, délce hospitalizace a chůzi při porovnávání konvenční totální endoprotézy s miniinvazivní totální endoprotézou s chirurgickým zákrokem bez chirurgického zákroku (MIS-THA). Klinická studie totální endoprotézy s konvenčním přístupem a minimálně invazivní totální endoprotézy od Repantise a kol. neprokázala žádné významné rozdíly mezi těmito dvěma metodami, s výjimkou významného snížení bolesti, a žádné významné rozdíly v krvácení, toleranci chůze nebo pooperační rehabilitaci. Klinická studie Goosena a kol.
Randomizovaná kontrolovaná studie Goosena a kol. prokázala zvýšení průměrného skóre HHS po minimálně invazivním přístupu (což naznačuje lepší zotavení), ale delší operační dobu a významně více perioperačních komplikací. V posledních letech bylo také provedeno mnoho studií zkoumajících poškození svalů a pooperační dobu zotavení v důsledku minimálně invazivního chirurgického přístupu, ale tyto otázky dosud nebyly důkladně řešeny. Na základě těchto otázek byla provedena i tato studie.
V této studii bylo zjištěno, že přístup DS způsobil výrazně menší poškození svalové tkáně než přístup DA, o čemž svědčí výrazně menší poškození svalu gluteus minimus a jeho šlachy, svalu vastus tensor fasciae latae a svalu rectus femoris. Tato poranění byla způsobena samotným přístupem DA a po operaci bylo obtížné je opravit. Vzhledem k tomu, že se jedná o kadaverózní vzorek, jsou zapotřebí klinické studie, které by podrobněji prozkoumaly klinický význam tohoto výsledku.
Čas zveřejnění: 1. listopadu 2023
