Protože Sculco a spol.poprvé popsali totální endoprotézu kyčle s malým řezem (THA) s posterolaterálním přístupem v roce 1996, bylo popsáno několik nových minimálně invazivních modifikací.V dnešní době je minimálně invazivní koncept široce rozšířen a postupně přijímán lékaři.Stále však neexistuje jednoznačné rozhodnutí, zda použít minimálně invazivní nebo konvenční postupy.
Mezi výhody minimálně invazivní chirurgie patří menší řezy, menší krvácení, menší bolestivost a rychlejší rekonvalescence;mezi nevýhody však patří omezené zorné pole, snadno proveditelná lékařská neurovaskulární poranění, špatná poloha protézy a zvýšené riziko rekonstrukční chirurgie.
U miniinvazivní totální endoprotézy kyčelního kloubu (MIS – THA) je pooperační ztráta svalové síly důležitým důvodem ovlivňujícím rekonvalescenci a chirurgický přístup je důležitým faktorem ovlivňujícím svalovou sílu.Například anterolaterální a přímý přední přístup může poškodit svalové skupiny únosců, což vede k houpavé chůzi (Trendelenburgovo kulhání).
Ve snaze najít minimálně invazivní přístupy, které minimalizují poškození svalů, Dr. Amanatullah et al.z Mayo Clinic ve Spojených státech porovnali dva přístupy MIS-THA, přímý přední přístup (DA) a přímý nadřazený přístup (DS), na kadaverózních vzorcích, aby se zjistilo poškození svalů a šlach.Výsledky této studie ukázaly, že DS přístup méně poškozuje svaly a šlachy než DA přístup a může být preferovaným postupem pro MIS-THA.
Experimentální design
Studie byla provedena na osmi čerstvě zmrazených mrtvolách s osmi páry 16 kyčlí bez historie operace kyčle.Jedna kyčel byla náhodně vybrána, aby podstoupila MIS-THA prostřednictvím DA přístupu a druhá pomocí DS přístupu v jedné mrtvole, a všechny procedury byly provedeny zkušenými klinickými lékaři.Konečný stupeň poranění svalů a šlach posoudil ortoped, který se na operaci nepodílel.
Mezi hodnocené anatomické struktury patřily: gluteus maximus, gluteus medius a jeho šlacha, gluteus minimus a jeho šlacha, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, horní trapezius, piatto, dolní trapezius, obturator internus a obturator externus (obrázek 1).Svaly byly hodnoceny na svalové slzy a citlivost viditelnou pouhým okem.
Obr. 1 Anatomický diagram každého svalu
Výsledek
1. Poškození svalů: Mezi přístupy DA a DS nebyl statistický rozdíl v rozsahu povrchového poškození gluteus medius.Nicméně u m. gluteus minimus bylo procento povrchového poškození způsobeného přístupem DA významně vyšší než to způsobené přístupem DS a u čtyřhlavého svalu nebyl mezi těmito dvěma přístupy žádný významný rozdíl.Mezi oběma přístupy nebyl statisticky významný rozdíl z hlediska poranění m. quadriceps a procento povrchového poranění m. vastus tensor fasciae latae a m. rectus femoris bylo větší u DA přístupu než u DS přístupu.
2. Poranění šlach: Ani jeden přístup nevedl k významným zraněním.
3. Transekce šlach: Délka transekce šlachy gluteus minimus byla významně vyšší ve skupině DA než ve skupině DS a procento poranění bylo významně vyšší ve skupině s DS.Mezi těmito dvěma skupinami nebyl žádný významný rozdíl v poranění transekce šlachy pro pyriformis a obturator internus.Chirurgické schéma je znázorněno na obr. 2, obr. 3 znázorňuje tradiční laterální přístup a obr. 4 znázorňuje tradiční zadní přístup.
Obr. 2 1a.Kompletní transekce šlachy gluteus minimus během výkonu DA kvůli nutnosti fixace femuru;1b.Částečná transekce m. gluteus minimus ukazující rozsah poranění jeho šlachy a břicha svalu.gt.větší trochanter;* gluteus minimus.
3 Schéma tradičního přímého laterálního přístupu s acetabulem viditelným vpravo při vhodné trakci Obr.
Obrázek 4 Expozice krátkého zevního rotátorového svalu při konvenčním zadním přístupu THA
Závěr a klinické důsledky
Mnoho předchozích studií neprokázalo žádné významné rozdíly v délce operace, kontrole bolesti, rychlosti transfuze, ztrátě krve, délce pobytu v nemocnici a chůzi při srovnání konvenčního THA s MIS-THA. Klinická studie THA s konvenčním přístupem a minimálně invazivním THA Repantis a kol.nevykazovaly žádné významné rozdíly mezi těmito dvěma, kromě významného snížení bolesti a žádné významné rozdíly v krvácení, toleranci chůze nebo pooperační rehabilitaci.Klinická studie Goosena a kol.
RCT Goosena a kol.prokázali zvýšení průměrného HHS skóre po minimálně invazivním přístupu (naznačující lepší rekonvalescenci), ale delší operační dobu a významně více perioperačních komplikací.V posledních letech také proběhlo mnoho studií zkoumajících poškození svalů a pooperační dobu rekonvalescence v důsledku minimálně invazivního chirurgického přístupu, ale tyto otázky dosud nebyly důkladně řešeny.Na základě těchto problémů byla provedena i současná studie.
V této studii bylo zjištěno, že DS přístup způsobil výrazně menší poškození svalové tkáně než DA přístup, o čemž svědčí výrazně menší poškození m. gluteus minimus a jeho šlachy, m. vastus tensor fasciae latae a m. rectus femoris .Tato zranění byla určena samotným přístupem DA a po operaci byla obtížně opravitelná.Vzhledem k tomu, že tato studie je kadaverózním vzorkem, jsou zapotřebí klinické studie, aby se klinický význam tohoto výsledku prozkoumal do hloubky.
Čas odeslání: List-01-2023
