Konvenční laterální L přístup je klasickým přístupem k chirurgické léčbě zlomenin patní kosti. Přestože je odkrytí důkladné, řez je dlouhý a měkké tkáně jsou více obnaženy, což snadno vede ke komplikacím, jako je opožděné srůstání měkkých tkání, nekróza a infekce. Spolu se snahou současné společnosti o minimálně invazivní estetiku se minimálně invazivní chirurgická léčba zlomenin patní kosti těší velké oblibě. Tento článek shrnul 8 tipů.
Při širokém laterálním přístupu začíná vertikální část řezu mírně proximálně od hrotu fibuly a před Achillovou šlachou. Úroveň řezu se provádí těsně distálně od pohmožděné kůže vyživované laterální patní tepnou a ústí do báze pátého metatarzu. Obě části jsou spojeny v patě a tvoří mírně zakřivený pravý úhel. Zdroj: Campbell Orthopedic Surgery.
Predukce erkutánního píchání
Ve 20. letech 20. století vyvinul Böhler minimálně invazivní léčebnou metodu repozice patní kosti pomocí trakce a na dlouhou dobu poté se perkutánní repozice pícháním pomocí trakce stala hlavní metodou léčby zlomenin patní kosti.
Je vhodný pro zlomeniny s menší dislokací intraartikulárních fragmentů v subtalárním kloubu, jako jsou například zlomeniny typu Sanders II a některé lingvální zlomeniny typu Sanders III.
U zlomenin typu Sanders III a tříštivých zlomenin typu Sanders IV s těžkým kolapsem subtalární kloubní plochy je redukce vpichu obtížná a je obtížné dosáhnout anatomické redukce zadní kloubní plochy patní kosti.
Je obtížné obnovit šířku patní kosti a deformitu nelze dobře korigovat. Často v různé míře zasahuje do laterální stěny patní kosti, což vede k nárazu dolního laterálního kotníku do laterální stěny patní kosti, dislokaci nebo kompresi šlachy m. peroneus longus a impingementu lýtkové šlachy. Syndrom, impingementní bolest patní kosti a tendinitida m. peroneus longus.
Technika dle Westhuese/Essexu-Loprestiho. A. Laterální fluoroskopie potvrdila kolaps úlomku ve tvaru jazyka; B. Horizontální CT vyšetření ukázalo zlomeninu typu Sandess IIC. Přední část patní kosti je na obou snímcích jasně roztříštěna. S. Náhlé přenášení vzdálenosti.
C. Laterální řez nebylo možné použít kvůli silnému otoku měkkých tkání a tvorbě puchýřů; D. Laterální fluoroskopie zobrazující kloubní povrch (tečkovaná čára) a kolaps talu (plná čára).
E a F. Dva duté vodicí dráty hřebu byly umístěny rovnoběžně se spodní částí fragmentu ve tvaru jazyka a tečkovaná čára představuje linii spoje.
G. Ohněte kolenní kloub, vypáčte vodicí kolík a současně proveďte plantární flexi střední části chodidla pro redukci zlomeniny: H. Jeden 6,5 mm kanulovaný šroub byl fixován na kvádrovou kost a dva 2,0 mm Kirschnerovy dráty byly podrozpětím artikulovány pro udržení repozice v důsledku předního drcení patní kosti. Zdroj: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sřez inus tarsi
Řez se provádí 1 cm distálně od špičky fibuly k bázi čtvrtého metatarzu. V roce 1948 Palmer poprvé popsal malý řez v sinus tarsi.
V roce 2000 Ebmheim a kol. použili přístup přes tarzální sinus v klinické léčbě zlomenin patní kosti.
o Může plně odhalit subtalární kloub, zadní kloubní plochu a anterolaterální blok zlomeniny;
o Důkladně se vyhněte laterálním cévám patní kosti;
o Není třeba řezat kalkaneofibulární vaz a subperoneální retinakulum a kloubní prostor lze zvětšit správnou inverzí během operace, což má výhody malého řezu a menšího krvácení.
Nevýhodou je zjevně nedostatečná expozice, což omezuje a ovlivňuje repozici zlomeniny a umístění vnitřní fixace. Je vhodná pouze pro zlomeniny patní kosti typu I a typu II dle Sanderse.
Omalý řez
Modifikace řezu sinus tarsi, přibližně 4 cm dlouhá, centrovaná 2 cm pod laterálním malleolem a rovnoběžná se zadní kloubní plochou.
Pokud je předoperační příprava dostatečná a podmínky to dovolí, může mít také dobrý repoziční a fixační účinek u intraartikulárních zlomenin patní kosti typu Sanders II a III; pokud je dlouhodobě nutná fúze subtalárního kloubu, lze použít stejný řez.
PT Peroneální šlacha. PF Zadní kloubní plocha patní kosti. S sinus tarsi. AP Patní výběžek.
Zadní podélný řez
Vychází ze středu linie mezi Achillovou šlachou a špičkou laterálního malleolu a táhne se svisle dolů k talárnímu patnímu kloubu s délkou asi 3,5 cm.
V odlehlých měkkých tkáních je proveden menší řez, aniž by došlo k poškození důležitých struktur, a zadní kloubní plocha je dobře odkrytá. Po perkutánním vypáčení a repozici byla pod intraoperačním naváděním zavedena anatomická deska a perkutánní šroub byl zařezán do závitu a fixován pod tlakem.
Tuto metodu lze použít u Sandersových zlomenin typu I, II a III, zejména u zlomenin s dislokovanou zadní kloubní plochou nebo tuberkulózou.
Rybí kost
Modifikace řezu sinus tarsi. Od 3 cm nad špičkou laterálního kotníku, podél zadního okraje fibuly k špičkě laterálního kotníku a poté k bázi čtvrtého metatarzu. Umožňuje dobrou repozici a fixaci zlomenin patní kosti typu Sanders II a III a v případě potřeby lze jej rozšířit tak, aby se odhalila transfibula, talus nebo laterální sloupec nohy.
Laterální kotník (LM). Metatarzální kloub (MT). Supra fibula retinaculum.
Aretroskopicky asistovaná repozice
V roce 1997 Rammelt navrhl, že subtalární artroskopie může být použita k redukci zadní kloubní plochy patní kosti pod přímým dohledem. V roce 2002 Rammelt poprvé provedl artroskopicky asistovanou perkutánní repozici a fixaci šrouby u zlomenin typu Sanders I a II.
Subtalární artroskopie hraje hlavně monitorovací a pomocnou roli. Dokáže sledovat stav subtalárního kloubního povrchu pod přímým zrakem a pomáhat při monitorování repozice a vnitřní fixace. Lze provést i jednoduchou disekci subtalárního kloubu a resekci osteofytů.
Indikace jsou úzké: pouze pro Sandersův typ II s mírným rozdrcením kloubní plochy a zlomeniny AO/OTA typu 83-C2; zatímco u Sandersových III, IV a AO/OTA typ 83-C3 jsou zlomeniny s kolapsem kloubní plochy, jako jsou 83-C4 a 83-C4, obtížněji operovatelné.
poloha těla
b. Artroskopie zadního kotníku. c. Přístup ke zlomenině a subtalárnímu kloubu.
Byly zavedeny Schantzovy šrouby.
e. Reset a dočasná fixace. f. Po resetu.
g. Dočasně fixujte kostní blok kloubní plochy. h. Upevněte šrouby.
i. Pooperační sagitální CT vyšetření. j. Pooperační axiální perspektiva.
Kromě toho je subtalární kloubní prostor úzký a k jeho podepření je nutná trakce nebo závorky, aby se usnadnilo zavedení artroskopu; prostor pro intraartikulární manipulaci je malý a neopatrná manipulace může snadno způsobit iatrogenní poškození povrchu chrupavky; nezkušené chirurgické techniky jsou náchylné k lokálnímu poranění.
Perkutánní balónková angioplastika
V roce 2009 Bano poprvé navrhl techniku balonkové dilatace pro léčbu zlomenin patní kosti. U zlomenin typu II dle Sanderse většina literatury považuje účinek za jednoznačný. Jiné typy zlomenin jsou však obtížnější.
Jakmile se kostní cement během operace infiltruje do subtalárního kloubního prostoru, způsobí to opotřebení kloubní plochy a omezení pohybu kloubu a expanze balónku nebude vyvážena pro repozici zlomeniny.
Umístění kanyly a vodicího drátu pod fluoroskopií
Obrázky před a po nafouknutí airbagu
Rentgenové a CT snímky dva roky po operaci.
V současné době jsou výzkumné vzorky balónkové technologie obecně malé a většina zlomenin s dobrými výsledky je způsobena nízkoenergetickým násilím. Další výzkum zlomenin patní kosti s těžkým posunutím zlomeniny je stále zapotřebí. Provádí se krátkou dobu a dlouhodobá účinnost a komplikace jsou stále nejasné.
Calkaneální intramedulární hřeb
V roce 2010 byl odstraněn intramedulární hřeb do patní kosti. V roce 2012 M. Goldzak provedl minimálně invazivní léčbu zlomenin patní kosti intramedulárním hřebováním. Je třeba zdůraznit, že repozice nelze dosáhnout intramedulárním hřebováním.
Vložte vodicí kolík pro polohování, fluoroskopie
Změna polohy subtalárního kloubu
Umístěte polohovací rám, zaveďte intramedulární hřeb a upevněte jej dvěma 5mm kanylovanými šrouby.
Perspektiva po intramedulárním zavedení hřebu.
Ukázalo se, že intramedulární hřebování je úspěšné při léčbě zlomenin patní kosti typu Sanders II a III. Ačkoli se někteří lékaři pokoušeli aplikovat ho na zlomeniny typu Sanders IV, repoziční operace byla obtížná a ideální repozice nebylo možné dosáhnout.
Kontaktní osoba: Yoyo
WA/TEL:+8615682071283
Čas zveřejnění: 31. května 2023
