Jako vnitřní fixator hrála kompresní deska vždy významnou roli při ošetření zlomeninou. V posledních letech byl koncept minimálně invazivní osteosyntézy hluboce pochopen a aplikován, postupně se posunul od předchozího důrazu na mechaniku strojů interního fixátoru na důraz na biologickou fixaci, která se zaměřuje nejen na ochranu přísunu kostí a měkké tkáně, ale také podporuje zlepšení chrurgických technik a vnitřní fixátor.Zamykání kompresní desky(LCP) je zbrusu nový systém fixace desek, který se vyvíjí na základě dynamické kompresní desky (DCP) a omezeného kontaktního dynamického kompresního desky (LC-DCP) a v kombinaci s klinickými výhodami bodové kontaktní desky AO (PC-Fix) a systému LISS). Systém se začal používat klinicky v květnu 2000, dosáhl lepších klinických účinků a mnoho zpráv za něj dalo vysoce hodnocení. Přestože má v jeho fixaci zlomenin mnoho výhod, má vyšší požadavky na technologii a zkušenosti. Pokud je to nesprávně použity, může to být kontraproduktivní a vést k nezvratným důsledkům.
1. Biomechanické principy, design a výhody LCP
Stabilita běžné ocelové desky je založena na tření mezi deskou a kostí. Šrouby musí být utaženy. Jakmile jsou šrouby uvolněny, sníží se tření mezi deskou a kostí, stabilita se také sníží, což povede k selhání vnitřního fixátoru.LCPje nová podpůrná deska uvnitř měkké tkáně, která se vyvíjí kombinací tradiční kompresní desky a podpory. Jeho fixační princip se nespoléhá na tření mezi deskou a kostní kůrou, ale spoléhá na stabilitu úhlu mezi deskou a uzamykacími šrouby a na držení síly mezi šrouby a kostní kůrou, aby se realizovala fixace zlomenin. Přímá výhoda spočívá ve snižování rušení přívodu periostální krve. Stabilita úhlu mezi destičkou a šrouby výrazně zlepšila přidržovací sílu šroubů, takže fixační síla destičky je mnohem větší, což se vztahuje na různé kosti. [4-7]
Jedinečným rysem designu LCP je „kombinovaná díra“, která kombinuje dynamické kompresní otvory (DCU) s kuželovitými podprocesovými otvory. DCU si může realizovat axiální kompresi pomocí standardních šroubů nebo přemístěné zlomeniny mohou být stlačeny a pevně upevněny zpožděným šroubem; Kuželovitý otvor má závity, které mohou zamknout šroub a maticovou západku, přenést točivý moment mezi šroubem a deskou a podélné napětí může být přeneseno na zlomeninu. Kromě toho je řezací drážky návrh pod deskou, což snižuje kontaktní oblast s kostí.
Stručně řečeno, má oproti tradičním destičům mnoho výhod: ① Stabilizuje úhel: úhel mezi nehtovými deskami je stabilní a pevný, je účinný pro různé kosti; ② Snižuje riziko ztráty snížení: Není třeba provádět přesné předběžné ohýbání desek, což snižuje rizika ztráty zmenšení první fáze a druhou fázi snížení ztráty; [8] ③ Chrání přísun krve: minimální kontaktní povrch mezi ocelovou deskou a kostí snižuje ztráty desky pro přívod krve periostea, což je více sladěno s principy minimálně invazivních; ④ má dobrou povahu zadržení: je zejména použitelná na zlomeninu osteoporózy, snižuje výskyt uvolnění a opouštění šroubu; ⑤ umožňuje funkci včasného cvičení; ⑥ má širokou škálu aplikací: typ a délka desky jsou kompletní, anatomický před tvarovaný je dobrý, což může realizovat fixaci různých částí a různých typů zlomenin.
2. Indikace LCP
LCP lze použít buď jako konvenční kompresivní deska nebo jako vnitřní podpěra. Chirurg může také kombinovat oba, aby výrazně rozšířil své indikace a aplikoval na celou řadu zlomenin.
2.1 Jednoduché zlomeniny diafýzy nebo metafýzy: Pokud poškození měkké tkáně není závažné a kosti má dobrou kvalitu, jednoduché příčné zlomeniny nebo krátké šikmé zlomeniny dlouhých kostí jsou nutné pro řezání a přesné snížení a zlomeninová strana vyžaduje silnou kompresi, a proto může být LCP použita jako kompresní deska a desku nebo neutralizační desku.
2.2 Komuniované zlomeniny diafýzy nebo metafyzálu: LCP lze použít jako můstkový destička, která přijímá nepřímou redukci a osteosyntézu můstku. Nevyžaduje anatomickou redukci, ale pouze získává délku končetin, rotace a linii axiální síly. Zlomenina poloměru a ulny je výjimkou, protože funkce rotace předloktí do značné míry závisí na normální anatomii poloměru a ulny, která je podobná intraartikulárním zlomeninám. Kromě toho musí být provedena anatomická redukce a musí být stabilně stanovena destičkami.
2.3 Intraartikulární zlomeniny a meziartikulární zlomeniny: V intraartikulární zlomenině musíme nejen provádět anatomickou redukci, abychom získali hladkost kloubního povrchu, ale také musíme komprimovat kosti, abychom dosáhli stabilní fixace a podporovali hojení kostí a umožnili časné funkční cvičení. Pokud mají kloubní zlomeniny dopad na kosti, LCP může opravitspojmezi sníženou kloubní a diafýzou. A není nutné formovat desku v chirurgickém zákroku, což zkrátilo dobu chirurgického zákroku.
2.4 Zpožděné spojení nebo nonunion.
2.5 Uzavřená nebo otevřená osteotomie.
2.6 To se nevztahuje na blokováníIntramedulární přibíjenízlomenina a LCP je relativně ideální alternativa. Například LCP je nepoužitelný na zlomeniny poškození dřeně dětí nebo teenagerů, lidí, jejichž dutiny buničiny jsou příliš úzké nebo příliš široké nebo nesprávné.
2.7 Pacienti s osteoporózou: Protože kostní kůra je příliš tenká, je pro tradiční destičku obtížné získat spolehlivou stabilitu, což zvýšilo obtížnosti chirurgického zákroku zlomenin a mělo za následek selhání v důsledku snadného uvolnění a ukončení pooperační fixace. LCP uzamykací šroub a kotva desky tvoří stabilitu úhlu a nehty desky jsou integrovány. Kromě toho je průměr pečeti uzamykacího šroubu velký a zvyšuje uchopitelnou sílu kosti. Výskyt uvolnění šroubu je proto účinně snížen. Včasná funkční tělesná cvičení jsou povolena v post-operaci. Osteoporóza je silnou indikací LCP a mnoho zpráv jí poskytlo vysoké uznání.
2.8 Periprotetická zlomenina femorální femorální: periprotetické zlomeniny femuru jsou často doprovázeny osteoporózou, staršími chorobami a vážnými systémovými onemocněními. Tradiční destičky podléhají rozsáhlému řezu, což způsobuje potenciální škody na dodávce krve zlomenin. Kromě toho běžné šrouby vyžadují bicortikální fixaci, což způsobuje, že poškození kostního cementu a osteoporóza upoutací síla je také špatná. Destičky LCP a LISS takové problémy řeší dobrým způsobem. To znamená, že přijímají technologii MIPO ke snížení kloubních operací, snížení poškození zásobování krví a pak jediný kortikální uzamykací šroub může poskytnout dostatečnou stabilitu, což nezpůsobí poškození kostního cementu. Tato metoda představuje jednoduchost, kratší doba provozu, méně krvácení, malým rozsahem stripování a usnadněním hojení zlomenin. Periprostetické zlomeniny femorálních zlomenin jsou proto také jednou ze silných indikací LCP. [1, 10, 11]
3. chirurgické techniky související s používáním LCP
3.1 Tradiční kompresní technologie: Ačkoli se koncept interního fixátoru AO změnil a přísun krve ochrany kostí a měkkých tkání nebude zanedbáván kvůli přílišnému důvodu mechanické stability fixace, zlomeninový strana stále vyžaduje kompresi, aby se získala fixace pro některé zlomeniny, jako jsou intraartikulární zlomeniny, osteotomy fixaci, osteotomy fixaci. Metody komprese jsou: ① LCP se používá jako kompresní deska za použití dvou standardních kortikálních šroubů, které excentricky opraví na posuvné kompresní jednotce nebo pomocí kompresního zařízení k realizaci fixace; ② Jako ochranná deska LCP používá zpožděné šrouby k opravě zlomenin s dlouhým podlivým; ③ Přijetím principu pásma napětí je destička umístěna na napětí kosti, musí být namontována pod napětím a kortikální kost může získat kompresi; ④ Jako deska opěrky se LCP používá ve spojení se zpožděnými šrouby pro fixaci kloubních zlomenin.
3.2 Technologie fixace můstku: Nejprve přijměte nepřímou metodu redukce pro resetování zlomeniny, rozpětí přes zlomeninové zóny přes most a opravte obě strany zlomeniny. Anatomická redukce není vyžadována, ale vyžaduje pouze zotavení délky diafýzy, rotace a síly. Mezitím lze provádět roubování kostí pro stimulaci tvorby kalusu a podporu hojení zlomenin. Fixace můstku však může dosáhnout relativní stability, ale hojení zlomenin je však dosaženo prostřednictvím dvou mozolových záměrů, takže je použitelná pouze pro rozdrcené zlomeniny.
3.3 Minimálně invazivní technologie osteosyntézy (MIPO): Od 70. let předložila organizace AO principy léčby zlomeniny: anatomická redukce, vnitřní fixtátor, ochrana dodávek krve a časné bezbolestné funkční cvičení. Principy byly ve světě široce uznávány a klinické účinky jsou lepší než předchozí metody léčby. K získání anatomické redukce a vnitřního fixátoru však často vyžaduje rozsáhlý řez, což má za následek sníženou perfuzi kostí, sníženou přísun krevních fraktury a zvýšeným rizikům infekce. V posledních letech věnují domácí a zahraniční vědci více pozornosti a kladou větší důraz na minimálně invazivní technologii, která chrání krevní zásobování měkkých tkání a kosti mezitím podporovat vnitřní fixator, neodstraňují periosteum a měkkou tkáň na zlomeninách na stranách zlomenin. Proto chrání biologické prostředí zlomeniny, a to biologická osteosyntéza (BO). V 90. letech navrhl Krettek technologii MIPO, což je nový pokrok fixace zlomenin v posledních letech. Cílem je chránit krevní přívod ochranných kostí a měkkých tkání s minimálním poškozením v největší míře. Metodou je vytvořit subkutánní tunel malým řezem, umístit desky a přijmout nepřímé redukční techniky pro redukci zlomenin a vnitřní fixtátor. Úhel mezi LCP destičkami je stabilní. Přestože si desky plně neuvědomují anatomické tvarování, redukci zlomenin lze stále udržovat, takže výhody technologie MIPO jsou výraznější a je to relativně ideální implantát technologie MIPO.
4. Důvody a protiopatření pro selhání aplikace LCP
4.1 Selhání interního fixátoru
Všechny implantáty mají uvolnění, posunutí, zlomeninu a další rizika selhání, uzamykací destičky a LCP nejsou výjimky. Podle zpráv literatury není selhání interního fixátoru způsobeno hlavně samotnou deskou, ale protože základní principy léčby zlomeniny jsou porušeny kvůli nedostatečnému porozumění a znalosti fixace LCP.
4.1.1. Vybrané desky jsou příliš krátké. Délka rozložení desky a šroubů je klíčovými faktory ovlivňujícími stabilitu fixace. Před vznikem technologie IMIPO mohou kratší destičky zkrátit délku řezu a oddělení měkké tkáně. Příliš krátké destičky sníží pevnost a axiální sílu a torzní sílu pro pevnou celkovou strukturu, což má za následek selhání vnitřního fixátoru. S rozvojem technologie nepřímé redukce a minimálně invazivní technologie nezvyšují delší destičky řez měkkých tkání. Chirurgové by si měli vybrat délku desky v souladu s biomechanikou fixace zlomenin. Pro jednoduché zlomeniny by poměr ideální délky desky a délka celé zlomenin by měl být vyšší než 8-10krát, zatímco u rozdrcené zlomeniny by měl být tento poměr vyšší než 2-3krát. [13, 15] Destičky s dostatečně dlouhou délkou sníží zatížení desky, dále sníží zatížení šroubu, a tím sníží výskyt selhání vnitřního fixátoru. Podle výsledků analýzy konečných prvků LCP, kdy je mezera mezi zlomeninami 1 mm, ponechává strana zlomenin jedna otvor pro kompresní desku, napětí na kompresní destičce snižuje 10%a napětí na šrouby snižuje 63%; Když strana zlomeniny ponechává dvě otvory, napětí na kompresní destičce snižuje snížení 45% a napětí na šrouby snižuje 78%. Proto, aby se zabránilo koncentraci napětí, pro jednoduché zlomeniny musí být ponechány 1-2 otvory v blízkosti zlomenin, zatímco pro rozdrcené zlomeniny se doporučuje, aby se na každé straně zlomeniny používaly tři šrouby a 2 šrouby se přiblíží ke zlomeninám.
4.1.2 Mezera mezi deskami a povrchem kostí je nadměrná. Když LCP přijme technologii fixace můstku, není nutné kontaktovat periosteum, aby chránily přísun krve zlomenin. Patří do kategorie elastické fixace a stimuluje druhé intenzitě růstu kalusu. Studiem biomechanické stability Ahmad M, Nanda R [16] et al zjistila, že když je mezera mezi LCP a kostním povrchem větší než 5 mm, axiální a torzní síla je výrazně snížena; Pokud je mezera menší než 2 mm, nedochází k významnému snížení. Proto se doporučuje, aby byla mezera menší než 2 mm.
4.1.3 Destička se odchyluje od osy diafýzy a šrouby jsou výstřední k fixaci. Když je LCP kombinována technologie MIPO, jsou vyžadovány destičky perkutánní vložení a někdy je obtížné ovládat polohu desky. Pokud je osa kosti s osou destičky nerovnoměrně, může se distální deska odchýlit od ose kosti, která nevyhnutelně povede k excentrické fixaci šroubů a oslabené fixaci. [9,15]. Doporučuje se provést příslušný řez a rentgenové vyšetření se provede po správné vodicí poloze dotyku prstu a fixace kolíku Kuntscher.
4.1.4 Nepodaří se dodržovat základní principy léčby zlomeniny a zvolit nesprávnou technologii interního fixátoru a fixace. Pro intraartikulární zlomeniny, jednoduché příčné zlomeniny diafýzy, lze LCP použít jako kompresní deska k opravě absolutní stability zlomeniny prostřednictvím kompresní technologie a podporu primárního hojení zlomenin; Pro metafyzální nebo rozdrcené zlomeniny by měla být použita technologie fixace můstku, věnovat pozornost přísunu ochranné kosti a měkké tkáně v krvi, což umožňuje relativně stabilní fixaci zlomenin, stimuluje růst kalusu k dosažení hojení druhým intenzitou. Naopak použití technologie fixace mostu k léčbě jednoduchých zlomenin může způsobit nestabilní zlomeniny, což má za následek zpožděné hojení zlomenin; [17] Nadměrné pronásledování anatomické redukce a komprese na zlomeninách na zlomeninách může způsobit poškození krve kostí, což má za následek zpožděné spojení nebo nonunionu.
4.1.5 Vyberte nevhodné typy šroubů. Kombinovací díra LCP může být zašroubována ve čtyřech typech šroubů: standardní kortikální šrouby, standardní kostní šrouby, samovahovací/samovahovací šrouby a samovahovací šrouby. Samostatné/samovahovací šrouby se obvykle používají jako jednokortikální šrouby k opravě normálních diafyzálních zlomenin kostí. Jeho špička nehtů má návrh vzorů vrtáku, který se snadněji prochází kůrou obvykle bez nutnosti měřit hloubku. Pokud je dutina diafyzální buničiny velmi úzká, šroubová matice se nemusí plně přizpůsobit šroubu a špička šroubu se dotkne kontralaterální kůry, v této době se poškození na pevnou boční kůru ovlivňují uchopovací sílu mezi šrouby a kosti a v této době se použijí bicortikální šrouby s vlastním klepnutím. Čisté jednokortikální šrouby mají dobrou uchopovací sílu směrem k normálním kostem, ale kosti osteoporózy má obvykle slabou kůru. Od doby, kdy se provozní doba šroubů zmenšuje, moment rameno odolnosti šroubu k ohybu klesá, což snadno vede k řezání kostní kůry, uvolnění šroubů a posunutí sekundárního zlomeniny. [18] Vzhledem k tomu, že bicortikální šrouby zvětšily délku operace šroubů, zvyšuje se také uchopová síla kostí. Především může normální kost použít k fixaci jednokortikální šrouby, ale osteoporózová kost se však doporučuje používat bicortikální šrouby. Kromě toho je kůra humerového kosti relativně tenká, snadno způsobuje řez, takže bikortikální šrouby jsou potřebné k opravě při léčbě humerálních zlomenin.
4.1.6 Distribuce šroubů je příliš husté nebo příliš málo. Fixace šroubu je nutná pro splnění biomechaniky zlomeniny. Příliš husté rozdělení šroubů bude mít za následek lokální koncentraci napětí a zlomeninu vnitřního fixátoru; Příliš méně šrouby zlomenin a nedostatečná pevnost fixace také povedou k selhání vnitřního fixátoru. Když je technologie můstku aplikována na fixaci zlomenin, doporučená hustota šroubu by měla být pod 40% -50% nebo méně. [7,13,15] Proto jsou destičky relativně delší, aby se zvýšila rovnováha mechaniky; 2-3 otvory by měly být ponechány na zlomeninách, aby se umožnila větší elasticita desky, zabránila koncentraci napětí a snížila výskyt vnitřního poškození fixátoru [19]. Gautier a Sommer [15] si mysleli, že na obou stranách zlomenin se stanoví nejméně dva jednokortikální šrouby, zvýšený počet pevných kůry nesníží míru selhání desek, takže se doporučuje nejméně tři šrouby na obou stranách zlomeniny. Na obou stranách humeru a zlomeniny předloktí je nutné nejméně 3-4 šrouby, musí se provádět více torzních zatížení.
4.1.7 Fixační zařízení se používají nesprávně, což vede k selhání interního fixátoru. Sommer C [9] navštívil 127 pacientů s 151 případy zlomenin, kteří používali LCP po dobu jednoho roku, výsledky analýzy ukazují, že ze 700 uzamykacích šroubů se uvolní pouze několik šroubů s průměrem 3,5 mm. Důvodem je opuštěné použití uzamykacího šroubu pozorovacího zařízení. Ve skutečnosti zamykací šroub a deska nejsou zcela svislé, ale ukazují 50 stupňů úhlu. Cílem tohoto návrhu je snížit napětí zamykací šroub. Opuštěné použití pozorovacího zařízení může změnit průchod nehtu a tak způsobit poškození pevnosti fixace. Kääb [20] provedl experimentální studii, zjistil, že úhel mezi šrouby a LCP destičkami je příliš velký, a proto je uchopená síla šroubů výrazně snížena.
4.1.8 Zátěž končetin je příliš brzy. Příliš mnoho pozitivních zpráv vede mnoho lékařů, aby příliš věřili síle uzamykacích desek a šroubů, jakož i stability fixace, omylem se domnívají, že síla uzamykacích desek může nést včasné zatížení plné hmotnosti, což má za následek zlomeniny desky nebo šroubů. Při použití zlomenin fixace můstku je LCP relativně stabilní a je nutný k vytvoření kalusu tak, aby si uvědomil hojení druhou intenzitou. Pokud se pacienti dostanou z postele příliš brzy a zatěžují nadměrnou hmotnost, deska a šroub budou zlomeny nebo odpojeny. Fixace uzamykací desky podporuje včasnou aktivitu, ale úplné postupné zatížení musí být o šest týdnů později a rentgenové filmy ukazují, že zlomeninová strana představuje významný kalus. [9]
4.2 Šlacha a neurovaskulární poranění:
Technologie MIPO vyžaduje perkutánní vložení a umístění pod svaly, takže když jsou umístěny deskové šrouby, chirurgové nemohli vidět subkutánní strukturu, a tak se zvyšují šlachy a neurovaskulární poškození. Van Hensbroek PB [21] uvedl případ použití technologie LISS k použití LCP, což mělo za následek pseudoaneurysma přední tibiální tepny. Ai-Rashid M. [22] a kol. Uvádí, že léčí zpožděné prasknutí extensorové šlachy sekundární pro distální radiální zlomeniny s LCP. Hlavní důvody škod jsou iatrogenní. Prvním je přímé poškození způsobené šrouby nebo Kirschnerovým kolíkem. Druhým je poškození způsobené rukávem. A třetím je tepelné škody generované vrtáním samovahovacích šroubů. [9] Chirurgové jsou proto povinni seznámit se s okolní anatomií, věnovat pozornost ochraně nervového vaskularis a dalších důležitých struktur, plně provádět tupnou pitvu při umístění rukávů, zabránit kompresi nebo nervové trakci. Navíc, když vrtáte šrouby s cílem klepnout, použijte vodu ke snížení produkce tepla a snížení vedení tepla.
4.3 Infekce chirurgického místa a expozice destiček:
LCP je interní fixátor systém, který se vyskytl pod pozadím propagace minimálně invazivního konceptu, jehož cílem je snížit poškození, snížit infekci, nonunion a další komplikace. Při chirurgickém zákroku bychom měli věnovat zvláštní pozornost ochraně měkkých tkání, zejména slabým částem měkké tkáně. Ve srovnání s DCP má LCP větší šířku a větší tloušťku. Při aplikaci technologie MIPO pro perkutánní nebo intramuskulární inzerci může způsobit pohmoždění měkkých tkání nebo poškození avulzí a vést k infekci rány. Phinit P [23] uvedl, že LISS System ošetřil 37 případů proximálních zlomenin holenní kosti a výskyt pooperační hluboké infekce byl až 22%. Namazi H [24] uvedl, že LCP ošetřoval 34 případů zlomeniny tibiální hřídele 34 případů metafyzální zlomeniny holenní kosti a incidence pooperační infekce rány a expozice destiček byla až 23,5%. Proto se před provozem a vnitřním fixátorem musí být strašně zvažovány v souladu s poškozením měkkých tkání a stupněm zlomenin.
4.4 Syndrom dráždivého tračníku měkké tkáně:
Phinit P [23] uvedl, že systém LISS ošetřil 37 případů proximálních zlomenin holenní kosti, 4 případy pooperačního podráždění měkkých tkání (bolesti subkutánní hmatatelné desky a kolem desek), ve kterých 3 případy destiček jsou 5 mm od povrchu kosti a 1 pouzdro je 10 mm od povrchu kosti. Hasenboehler.e [17] a kol. Uvedl, že LCP léčil 32 případů distálních tibiálních zlomenin, včetně 29 případů mediálního malleolus nepohodlí. Důvodem je to, že objem desky je příliš velký nebo destičky jsou umístěny nesprávně a měkká tkáň je u mediálního malleolu tenčí, takže pacienti se budou cítit nepříjemně, když pacienti nosí vysoké boty a komprimují pokožku. Dobrou zprávou je, že nově distální metafyzální destička vyvinutá syntety je tenká a adhezivní k povrchu kostí s hladkými hranami, což tento problém účinně vyřešilo.
4.5 Obtížnost při odstraňování zamykací šrouby:
Materiál LCP má titan s vysokou pevností, má vysokou kompatibilitu s lidským tělem, které lze snadno zabalit kalusem. Při odstraňování, první odstranění kalusu vede ke zvýšení obtížnosti. Dalším důvodem pro odstranění obtíží spočívá v nadměrném utajení uzamykacích šroubů nebo poškození matic, což je obvykle způsobeno výměnou opuštěného zařízení pro pozorování zamykacího šroubu samostatným zařízením. Proto se pozorovací zařízení použije při přijímání uzamykacích šroubů, takže šroubové závity mohou být přesně ukotveny s nitěmi destičkami. [9] Je třeba použít specifický klíč při utahování šroubů, aby se ovládala velikost síly.
Především, jako kompresní deska nejnovějšího vývoje AO, LCP poskytla novou možnost pro moderní chirurgické ošetření zlomenin. V kombinaci s technologií MIPO kombinuje LCP vyhrazuje zásobování krví na zlomeninách v největší míře, podporuje hojení zlomenin, snižuje rizika infekce a překopnutí, udržuje stabilitu zlomenin, takže má široké vyhlídky na aplikaci při léčbě zlomeninou. Od aplikace získala LCP dobré krátkodobé klinické výsledky, přesto jsou vystaveny některé problémy. Chirurgie vyžaduje podrobné předoperační plánování a rozsáhlé klinické zkušenosti, vybírá správné vnitřní fixátory a technologie na základě vlastností specifických zlomenin, dodržuje základní principy léčby zlomeninou, využívá fixátory správným a standardizovaným způsobem, aby se zabránilo komplikacím a získalo optimální terapeutické účinky.
Čas příspěvku: 02-2022
