Suprakondylární zlomeniny humeru patří k nejčastějším zlomeninám u dětí a vyskytují se v místě spojení diafýzy humeru ahumerální kondyl.
Klinické projevy
Suprakondylární zlomeniny humeru se většinou vyskytují u dětí a po poranění se může objevit lokální bolest, otok, citlivost a dysfunkce. Nedislokované zlomeniny nemají zjevné příznaky a jediným klinickým příznakem může být exsudace v loketním svalu. Kloubní pouzdro pod loketním svalem je nejpovrchnější, kde lze během kloubní exsudace nahmatat měkké kloubní pouzdro, známé také jako softspot. Bod flexibility se obvykle nachází před linií spojující střed hlavice radiální kosti s hrotem olekranonu.
V případě suprakondylární zlomeniny typu III se lokti vyskytují dvě angulované deformity, které jim dodávají tvar písmene S. Před distální částí paže se obvykle nachází subkutánní modřina a pokud je zlomenina zcela dislokována, distální konec zlomeniny proniká do brachiálního svalu (m. brachialis) a subkutánní krvácení je závažnější. V důsledku toho se před loktem objeví znak zvrásnění, obvykle indikující kostěný výběžek proximálně od zlomeniny pronikající do dermis. Pokud je to doprovázeno poraněním radiálního nervu, může být omezena dorzální extenze palce; poranění středového nervu může způsobit, že palec a ukazováček nejsou schopny aktivně se ohýbat; poranění loketního nervu může vést k omezenému rozdělení prstů a interdigitaci.
Diagnóza
(1) Diagnostický základ
①Máte v anamnéze trauma; ②Klinické příznaky a projevy: lokální bolest, otok, citlivost a dysfunkce; ③Rentgenový snímek ukazuje suprakondylární linii zlomeniny a dislokované fragmenty zlomeniny humeru.
(2) Diferenciální diagnóza
Pozornost by měla být věnována identifikacivykloubení lokte, ale identifikace extenzních suprakondylických zlomenin humeru z dislokace lokte je obtížná. U suprakondylické zlomeniny humeru si epikondyl humeru zachovává normální anatomický vztah s olecranonem. U dislokace lokte je však olecranon umístěn za epikondylem humeru, takže je výraznější. Ve srovnání se suprakondylickými zlomeninami je prominence předloktí při dislokaci lokte distálněji vyčnívající. Přítomnost nebo nepřítomnost kostních frikativ hraje také roli při identifikaci suprakondylických zlomenin humeru z dislokace loketního kloubu a někdy je obtížné kostní frikativy vyvolat. Vzhledem k silnému otoku a bolesti manipulace, které vyvolávají kostní frikativy, často způsobují pláč dítěte. Kvůli riziku neurovaskulárního poškození je proto třeba se vyhnout manipulacím, které vyvolávají kostní frikativy. Rentgenové vyšetření může pomoci identifikovat.
Typ
Standardní klasifikace suprakondylických zlomenin humeru je rozdělena na extenční a flekční. Flekční typ je vzácný a laterální rentgenový snímek ukazuje, že distální konec zlomeniny se nachází před diafýzou humeru. Přímý typ je běžný a Gartland jej dělí na typy I až III (tabulka 1).
| Typ | Klinické projevy |
| Typ ⅠA | Zlomeniny bez dislokace, inverze nebo valgózní deformace |
| Typ ⅠB | Mírná dislokace, mediální kortikální rýhování, přední hraniční linie humeru skrz hlavici humeru |
| Typ IIA | Hyperextenze, zadní kortikální integrita, hlavice humeru za přední hraniční linií humeru, bez rotace. |
| Typ IIB | Podélný nebo rotační posun s částečným kontaktem na obou koncích zlomeniny |
| Typ ⅢA | Kompletní zadní dislokace bez kortikálního kontaktu, většinou distálně od mediálního zadního dislokace |
| Typ IIIB | Zjevné posunutí, měkká tkáň usazená v konci zlomeniny, významné překrytí nebo rotační posunutí konce zlomeniny |
Tabulka 1 Gartlandova klasifikace suprakondylických zlomenin humeru
Zacházet
Před optimální léčbou by měl být loketní kloub dočasně fixován v poloze flexe 20° až 30°, což je nejen pohodlné pro pacienta, ale také minimalizuje napětí neurovaskulárních struktur.
(1) Suprakondylární zlomeniny humeru typu I: pro zevní fixaci je potřeba pouze sádrový obvaz nebo sádrová fixace, obvykle při ohnutí lokte o 90° a rotaci předloktí v neutrální poloze se pro zevní fixaci používá dlouhá sádrová fixace na 3 až 4 týdny.
(2) Suprakondylární zlomeniny humeru typu II: Manuální repozice a korekce hyperextenze a angulace lokte jsou klíčovými otázkami při léčbě tohoto typu zlomenin. °) Fixace udržuje polohu po repozici, ale zvyšuje riziko neurovaskulárního poranění postižené končetiny a riziko akutního syndromu fasciálního kompartmentu. Proto se perkutánněFixace Kirschnerovým drátemje nejlepší po uzavřené repozici zlomeniny (obr. 1) a následné zevní fixaci sádrovou obvazem v bezpečné poloze (flexe v lokti 60°).
Obrázek 1 Snímek perkutánní fixace Kirschnerovým drátem
(3) Suprakondylické zlomeniny humeru typu III: Všechny suprakondylické zlomeniny humeru typu III se reponují perkutánní fixací Kirschnerovým drátem, což je v současnosti standardní léčba suprakondylických zlomenin typu III. Uzavřená repozice a perkutánní fixace Kirschnerovým drátem jsou obvykle možné, ale otevřená repozice je nutná, pokud nelze anatomicky reponovat uložení měkkých tkání nebo pokud dojde k poranění brachiální tepny (obrázek 2).
Obrázek 5-3 Předoperační a pooperační rentgenové snímky suprakondylických zlomenin humeru
Existují čtyři chirurgické přístupy k otevřené repozici suprakondylických zlomenin humeru: (1) laterální loketní přístup (včetně anterolaterálního přístupu); (2) mediální loketní přístup; (3) kombinovaný mediální a laterální loketní přístup; a (4) zadní loketní přístup.
Jak laterální, tak mediální přístup mají výhody menšího poškození tkáně a jednoduché anatomické struktury. Mediální řez je bezpečnější než laterální a může zabránit poškození ulnárního nervu. Nevýhodou je, že ani jeden z nich neumožňuje přímo vidět zlomeninu na kontralaterální straně řezu a lze ji reponovat a fixovat pouze hmatem ruky, což vyžaduje od operatéra náročnější chirurgickou techniku. Zadní přístup loket je kontroverzní kvůli narušení integrity tricepsového svalu a většímu poškození. Kombinovaný přístup mediálního a laterálního lokte může kompenzovat nevýhodu nemožnosti přímo vidět kontralaterální kostní povrch řezu. Má výhody mediálního a laterálního lokte, což vede k repozici a fixaci zlomeniny a může zkrátit délku laterálního řezu. Je prospěšný pro úlevu a pokles otoku tkáně; jeho nevýhodou je, že zvětšuje chirurgický řez; je také vyšší než zadní přístup.
Komplikace
Mezi komplikace suprakondylických zlomenin humeru patří: (1) neurovaskulární poranění; (2) akutní septální syndrom; (3) ztuhlost lokte; (4) myositis ossificans; (5) avaskulární nekróza; (6) deformita cubitus varus; (7) deformita cubitus valgus.
Shrnout
Suprakondylární zlomeniny humeru patří mezi nejčastější zlomeniny u dětí. V posledních letech vzbudila pozornost lidí špatná repozice suprakondylických zlomenin humeru. V minulosti byl cubitus varus nebo cubitus valgus považován za příčinu zastavení růstu distální epifyzeální ploténky humeru, spíše než špatná repozice. Většina silných důkazů nyní podporuje názor, že špatná repozice zlomeniny je důležitým faktorem deformity cubitus varus. Klíčem je proto redukce suprakondylických zlomenin humeru, korekce ulnárního offsetu, horizontální rotace a obnovení výšky distálního humeru.
Existuje mnoho metod léčby suprakondylických zlomenin humeru, jako je manuální repozice + externí fixacese sádrovým obvazem, trakcí olekranu, zevní fixací dlahou, otevřenou repozicí a vnitřní fixací a uzavřenou repozicí a vnitřní fixací. V minulosti byly hlavními léčebnými postupy manipulativní repozice a sádrová zevní fixace, přičemž v Číně byla hlášena až 50 % případů cubitus varus. V současné době se u suprakondylárních zlomenin typu II a typu III stala perkutánní fixace jehlou po repozici zlomeniny obecně uznávanou metodou. Má výhody v tom, že nenarušuje krevní zásobení a rychle hojí kost.
Existují také různé názory na metodu a optimální počet fixací Kirschnerovými dráty po uzavřené repozici zlomenin. Zkušenost editora je, že Kirschnerovy dráty by měly být během fixace navzájem rozdvojené. Čím dále je rovina zlomeniny od sebe, tím je stabilnější. Kirschnerovy dráty by se neměly křížit v rovině zlomeniny, jinak nebude rotace kontrolovaná a fixace bude nestabilní. Při použití mediální fixace Kirschnerovým drátem je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození ulnárního nervu. Nezavádějte jehlu v ohnuté poloze lokte, loket lehce narovnejte, aby se ulnární nerv mohl posunout dozadu, dotkněte se ulnárního nervu palcem, zatlačte jej dozadu a bezpečně provlékněte K-drát. Aplikace vnitřní fixace zkříženým Kirschnerovým drátem má potenciální výhody v pooperačním funkčním zotavení, rychlosti hojení zlomenin a vynikající míře hojení zlomenin, což je přínosné pro časné pooperační zotavení.
Čas zveřejnění: 2. listopadu 2022
