Zlomeniny proximálního femuru jsou běžně se vyskytující klinická poranění v důsledku traumatu s vysokou energií. Vzhledem k anatomickým vlastnostem proximálního femuru leží linie zlomeniny často blízko kloubního povrchu a může zasahovat do kloubu, což jej činí méně vhodným pro intramedulární fixaci hřeby. V důsledku toho se značná část případů stále spoléhá na fixaci pomocí systému dlahy a šroubů. Biomechanické vlastnosti excentricky fixovaných dlah však představují vyšší riziko komplikací, jako je selhání laterální fixace dlahy, ruptura vnitřní fixace a vytažení šroubu. Použití mediální dlahy k fixaci je sice účinné, ale s sebou nese nevýhody v podobě zvýšené traumatu, prodloužené doby operace, zvýšeného rizika pooperační infekce a dodatečné finanční zátěže pro pacienty.
Vzhledem k těmto úvahám, za účelem dosažení rozumné rovnováhy mezi biomechanickými nevýhodami laterálních jednoduchých dlah a chirurgickým traumatem spojeným s použitím mediálních i laterálních dvojitých dlah, zahraniční vědci přijali techniku zahrnující laterální fixaci dlahy s doplňkovou perkutánní fixací šrouby na mediální straně. Tento přístup prokázal příznivé klinické výsledky.
Po anestezii je pacient uložen do polohy vleže na zádech.
Krok 1: Repozice zlomeniny. Zaveďte 2,0mm Kocherovu jehlu do tibiálního hrbolku, trakcí upravte délku končetiny a pomocí kolenní podložky upravte posunutí v sagitální rovině.
Krok 2: Umístění laterální ocelové dlahy. Po základní repozici trakcí se přiblíží přímo k distálnímu laterálnímu femuru, zvolí se zajišťovací dlaha vhodné délky pro udržení repozice a zavedou se dva šrouby na proximálním a distálním konci zlomeniny pro udržení repozice zlomeniny. V tomto bodě je důležité poznamenat, že dva distální šrouby by měly být umístěny co nejblíže k přední straně, aby se neovlivnilo umístění mediálních šroubů.
Krok 3: Umístění šroubů do mediálního sloupce. Po stabilizaci zlomeniny laterální ocelovou dlahou použijte vrták s naváděním šroubem o průměru 2,8 mm ke vstupu skrz mediální kondyl s hrotem jehly umístěným uprostřed nebo v zadní poloze distálního femorálního bloku, diagonálně ven a nahoru, a pronikněte do protilehlé kortikální kosti. Po uspokojivé fluoroskopické repozici použijte vrták o průměru 5,0 mm k vytvoření otvoru a zaveďte šroub do spongiózní kosti o průměru 7,3 mm.
Schéma znázorňující proces repozice a fixace zlomeniny. 74letá žena s distální intraartikulární zlomeninou femuru (AO 33C1). (A, B) Předoperační laterální rentgenové snímky ukazující významný posun distální zlomeniny femuru; (C) Po repozici zlomeniny je zavedena zevní laterální dlaha se šrouby zajišťujícími proximální i distální konec; (D) Fluoroskopický snímek ukazující uspokojivou polohu mediálního vodicího drátu; (E, F) Pooperační laterální a anteroposteriorní rentgenové snímky po zavedení šroubu mediálního sloupce.
Během procesu redukce je důležité zvážit následující body:
(1) Použijte vodicí drát se šroubem. Zavádění šroubů mediálního sloupce je poměrně rozsáhlé a použití vodicího drátu bez šroubu může vést k velkému úhlu během vrtání skrz mediální kondyl, což ho činí náchylným ke sklouznutí.
(2) Pokud šrouby v laterální dlaze účinně uchopí laterální kortikalis, ale nedosáhnou účinné dvojité kortikální fixace, upravte směr šroubů dopředu tak, aby mohly proniknout přední stranou laterální dlahy a dosáhnout uspokojivé dvojité kortikální fixace.
(3) U pacientů s osteoporózou může vložení podložky se šroubem mediálního sloupce zabránit tomu, aby se šroub zařízl do kosti.
(4) Šrouby na distálním konci dlahy mohou bránit zavedení šroubů mediálního sloupku. Pokud dojde k obstrukci šroubů během zavádění šroubů mediálního sloupku, zvažte vytažení nebo přemístění distálních šroubů laterální dlahy, přičemž prioritou je umístění šroubů mediálního sloupku.
Případ 2. Pacientka, 76 let, s distální extraartikulární zlomeninou femuru. (A, B) Předoperační rentgenové snímky ukazující významnou dislokaci, úhlovou deformaci a dislokaci zlomeniny v koronální rovině; (C, D) Pooperační rentgenové snímky v laterálním a předozadním pohledu prokazující fixaci zevní laterální dlahou v kombinaci se šrouby mediálního sloupku; (E, F) Kontrolní rentgenové snímky 7 měsíců po operaci odhalující vynikající zhojení zlomeniny bez známek selhání vnitřní fixace.
Případ 3. Pacientka, 70 let, s periprotetickou zlomeninou kolem femorálního implantátu. (A, B) Předoperační rentgenové snímky ukazující periprotetickou zlomeninu kolem femorálního implantátu po totální endoprotéze kolenního kloubu s extraartikulární zlomeninou a stabilní protetickou fixací; (C, D) Pooperační rentgenové snímky znázorňující fixaci externí laterální dlahou v kombinaci s mediálními sloupcovými šrouby extraartikulárním přístupem; (E, F) Kontrolní rentgenové snímky 6 měsíců po operaci odhalující vynikající zhojení zlomeniny s zavedenou interní fixací.
Čas zveřejnění: 10. ledna 2024
