Novinky - Historie náhrady ramene

Koncept umělé náhrady ramene poprvé navrhl Themistocles Gluck v roce 1891. Mezi zmíněné a společně navržené umělé klouby patří kyčel, zápěstí atd. První operaci náhrady ramene provedl v roce 1893 francouzský chirurg Jules Emile Péan v pařížské nemocnici Hôpital International na 37letém pacientovi s tuberkulózou kloubů a kostí. První zdokumentovaná endoprotéza ramene. Protézu vyrobil pařížský zubař J. Porter Michaels a humerus...zastavitbyl vyroben z platinového kovu a připevněn k parafínem potažené gumové hlavici pomocí drátu, čímž vznikl omezený implantát. Počáteční výsledky pacienta byly uspokojivé, ale protéza byla nakonec po 2 letech odstraněna kvůli opakovaným recidivám tuberkulózy. Jedná se o první pokus o umělou náhradu ramene provedený lidmi.

V roce 1951 Frederick Krueger informoval o použití anatomicky významnější ramenní protézy vyrobené z vitamínů a odlité z proximálního humeru kadaveru. Tato protéza byla úspěšně použita k léčbě mladého pacienta s osteonekrózou hlavice humeru.

Skutečně moderní náhradu ramene však navrhl a vyvinul guru v oblasti ramen Charles Neer. V roce 1953 vyvinul Neer anatomickou proximální humerální protézu pro zlomeniny hlavice humeru, aby vyřešil neuspokojivé výsledky chirurgické léčby zlomenin proximálního humeru. V následujících dvou desetiletích byla několikrát vylepšena. Navrhl protézy druhé a třetí generace.

Na začátku 70. let 20. století, aby se vyřešil problém náhrady ramene u pacientů s těžkou dysfunkcí rotátorové manžety, navrhl Neer koncept reverzní artroplastiky ramene (RTSA), ale kvůli časnému selhání glenoidní komponenty byl koncept následně opuštěn. V roce 1985 Paul Grammont vylepšil koncept navržený Neerem, posunul střed rotace mediálně a distálně, změnil rameno momentu a napětí deltového svalu, čímž dokonale vyřešil problém ztráty funkce rotátorové manžety.

Principy konstrukce transramenní protézy

Reverzní artroplastika ramene (RTSA) obrací anatomický vztah přirozeného ramene a obnovuje jeho stabilitu. RTSA vytváří opěrný bod a střed rotace (CoR) tím, že stranu glenoidu vytváří konvexně a stranu hlavice humeru konkávně. Biomechanickou funkcí tohoto opěrného bodu je zabránit pohybu hlavice humeru nahoru, když se deltový sval kontrahuje a abdukuje horní část paže. Charakteristickým znakem RTSA je, že střed rotace umělého ramenního kloubu a poloha hlavice humeru vzhledem k přirozenému rameni se posouvají dovnitř a dolů. Různé konstrukce protéz RTSA se liší. Hlavice humeru se posouvá dolů o 25~40 mm a dovnitř o 5~20 mm.

Ve srovnání s přirozeným ramenním kloubem lidského těla je zřejmou výhodou vnitřního posunu CoR zvětšení ramene abdukčního momentu deltového svalu z 10 mm na 30 mm, což zlepšuje účinnost abdukce deltového svalu a umožňuje generovat menší svalovou sílu. Točivý moment je stejný a tato vlastnost také umožňuje, aby abdukce hlavice humeru již nebyla zcela závislá na depresivní funkci celé rotátorové manžety.

Toto je návrh a biomechanika RTSA a může to být trochu nudné a obtížně pochopitelné. Existuje jednodušší způsob, jak to pochopit? Odpověď zní ano.

Prvním je konstrukce RTSA. Pečlivě sledujte charakteristiky každého kloubu lidského těla, můžeme najít určitá pravidla. Lidské klouby lze zhruba rozdělit do dvou kategorií. Jednou jsou klouby blízko trupu, jako jsou ramena a kyčle, přičemž proximální konec je „miska“ a distální konec je „koule“.

Druhým typem jsou distální klouby, jako napříkladkolenaa lokty, přičemž proximální konec je „koule“ a distální konec je „miska“.

Plán, který v raných dobách přijali průkopníci medicíny při navrhování umělých protéz ramenního kloubu, byl co nejvíce obnovit anatomickou strukturu přirozeného ramene, takže všechny plány byly navrženy s proximálním koncem jako „miskou“ a distálním koncem jako „koulí“. Někteří vědci dokonce záměrně navrhli „misku“ větší a hlubší, aby se zvýšila stabilita kloubu, podobně jako u lidského.kyčelní kloub, ale později se prokázalo, že zvýšení stability ve skutečnosti zvyšuje míru selhání, takže tento návrh byl rychle přijat. vzdát se. RTSA na druhou stranu obrací anatomické vlastnosti přirozeného ramene, obrací „kouli“ a „misku“, čímž se původní „kyčelní“ kloub více podobá „lokti“ nebo „koleni“. Tato převratná změna konečně vyřešila mnoho obtíží a pochybností ohledně umělé náhrady ramene a v mnoha případech se výrazně zlepšila její dlouhodobá i krátkodobá účinnost.

Stejně tak konstrukce RTSA posouvá střed rotace, aby umožnila zvýšení účinnosti abdukce deltového svalu, což může znít také nejasně. A pokud přirovnáme náš ramenní kloub k houpačce, je to snadné pochopit. Jak je znázorněno na obrázku níže, při aplikaci stejného krouticího momentu ve směru A (síla kontrakce deltového svalu) je zřejmé, že pokud se změní otočný bod a výchozí poloha, je zřejmé, že ve směru B lze generovat větší krouticí moment (síla abdukce horní části paže).

Změna středu rotace rotátorové manžety má podobný účinek, který umožňuje destabilizovanému rameni zahájit abdukci bez deprese rotátorové manžety. Jak řekl Archimédes: Dejte mi bod otáčení a pohnu celou zemí!

Indikace a kontraindikace RTSA

Klasickou indikací pro RTSA je artropatie ruptury rotátorové manžety (CTA), což je obrovské natržení rotátorové manžety s osteoartrózou, které se typicky vyznačuje posunutím hlavice humeru směrem nahoru, což má za následek pokračující degenerativní změny glenoidu, akromia a hlavice humeru. Posunutí hlavice humeru směrem nahoru je způsobeno nevyváženým silovým párem působícím na deltový sval po dysfunkci rotátorové manžety. CTA je častější u starších žen, kde může dojít ke klasické „pseudoparalýze“.

Používání endoprotézy ramene, zejména RTSA, se v posledních dvou desetiletích podstatně zvýšilo. Na základě počátečních úspěšných výsledků aplikace RTSA, neustálého vývoje chirurgické techniky a jejího zdatného používání byly rozšířeny počáteční užší indikace pro RTSA, a proto je většina v současnosti prováděných endoprotéz ramene RTSA.

Například anatomická totální endoprotéza ramene (ATSA) byla v minulosti preferovanou volbou pro osteoartrózu ramene bez natržení rotátorové manžety, ale v posledních letech se zdá, že počet lidí, kteří zastávají tento názor, postupně klesá. Existují následující aspekty. Důvody vedly k tomuto trendu. Zaprvé, až 10 % pacientů, kteří podstoupí ATSA, již má natržení rotátorové manžety. Zadruhé, v některých případech není „strukturální“ integrita „funkce“ rotátorové manžety úplná, zejména u některých starších pacientů. A konečně, i když je rotátorová manžeta v době operace neporušená, dochází s věkem k degeneraci rotátorové manžety, zejména po zákroku ATSA, a ohledně funkce rotátorové manžety skutečně existuje velká nejistota. Tento jev se obvykle vyskytuje u starších pacientů starších 70 let. Proto stále více chirurgů začíná volit RTSA, pokud čelí čisté osteoartróze ramene. Tato situace vedla k novému myšlení, že RTSA může být také první volbou pro pacienty s osteoartrózou s neporušenou rotátorovou manžetou, a to pouze na základě věku.

Podobně v minulosti se u neopravitelných masivních ruptur rotátorové manžety (MRCT) bez osteoartrózy používaly alternativní metody, jako je subakromiální dekomprese, parciální rekonstrukce rotátorové manžety, čínská metoda a rekonstrukce horního kloubního pouzdra. Míra úspěšnosti se však liší. Na základě odbornosti a úspěšného použití RTSA v různých situacích se v poslední době stále více operatérů pokusilo o RTSA namísto jednoduché MRCT a ta byla velmi úspěšná s 10letou mírou přežití po implantaci přesahující 90 %.

Stručně řečeno, kromě CTA zahrnují současné rozšířené indikace pro RTSA rozsáhlé ireverzibilní ruptury rotátorové manžety bez zánětlivé osteoartropatie, nádory, akutní zlomeniny, posttraumatickou artritidu, kostní defekty nebo těžce deformované kostní klouby, záněty a opakované dislokace ramene.

Existuje jen málo kontraindikací pro RTSA. S výjimkou obecných kontraindikací umělé náhrady kloubu, jako je infekce, je absence funkce deltového svalu absolutní kontraindikací pro RTSA. Kromě toho by u zlomenin proximálního humeru měly být za kontraindikace považovány také otevřené zlomeniny a poranění brachiálního plexu, zatímco izolovaná poranění axilárního nervu by měla být považována za relativní kontraindikace.

Pooperační péče a rehabilitace

Zásady pooperační rehabilitace:

Mobilizovat nadšení pacientů pro rehabilitaci a stanovit pro ně rozumná očekávání.

Snižuje bolest a zánět a chrání hojící se struktury, ale subscapularis obvykle není třeba chránit.

K přední dislokaci ramenního kloubu může dojít v koncových polohách hyperextenze, addukce a vnitřní rotace nebo abdukce a zevní rotace. Proto je třeba se 4 až 6 týdnů po operaci vyhýbat pohybům, jako jsou zádové pohyby. Tyto polohy představují riziko dislokace.

Po 4 až 6 týdnech je stále nutné komunikovat s chirurgem a získat od něj povolení před zahájením výše uvedených pohybů a poloh.

Pooperační rehabilitační cvičení by měla být prováděna nejprve bez zátěže a poté s ní, nejprve bez odporu a poté s odporem, nejprve pasivně a poté aktivně.

V současné době neexistuje žádný striktní a jednotný rehabilitační standard a v plánech různých výzkumníků existují velké rozdíly.

Strategie pro pacienta v oblasti aktivit denního života (ADL) (0–6 týdnů):