Novinky - Léčba zlomenin distálního humeru

Výsledek léčby závisí na anatomické repozici bloku zlomeniny, silné fixaci zlomeniny, zachování dobrého krytí měkkými tkáněmi a časném funkčním cvičení.

Anatomie

Ten/Ta/Todistální humerusje rozdělen na mediální sloupec a laterální sloupec (obrázek 1).

Obrázek 1 Distální humerus se skládá z mediálního a laterálního sloupce

Mediální sloupec zahrnuje mediální část humerální epifýzy, mediální epikondyl humeru a mediální humerální kondyl včetně humerálního kluzáku.

Boční sloupec zahrnující laterální část epifýzy humeru, zevní epikondyl humeru a zevní kondyl humeru včetně tuberosity humeru.

Mezi dvěma bočními sloupy se nachází přední coronoidální jamka a zadní humerální jamka.

Mechanismus poranění

Suprakondylární zlomeniny humeru jsou nejčastěji způsobeny pády z vysokých míst.

U mladších pacientů jsou intraartikulární zlomeniny nejčastěji způsobeny násilnými poraněními s vysokou energií, ale starší pacienti mohou mít intraartikulární zlomeniny i v důsledku násilných poranění s nižší energií v důsledku osteoporózy.

Psaní na klávesnici

(a) Existují suprakondylární zlomeniny, kondylární zlomeniny a interkondylární zlomeniny.

(b) Suprakondylární zlomeniny pažní kosti: místo zlomeniny se nachází nad jestřábí jamkou.

(d) interkondylární zlomenina humeru: místo zlomeniny se nachází mezi dvěma distálními kondyly humeru.

Obrázek 2 Typizace AO

Typizace zlomeniny humeru AO (obrázek 2)

Typ A: extraartikulární zlomeniny.

Typ B: zlomenina postihující kloubní plochu (jednosloupcová zlomenina).

Typ C: úplné oddělení kloubní plochy distálního humeru od humerálního dříku (bikolumnární zlomenina).

Každý typ se dále dělí na 3 podtypy podle stupně rozmělnění zlomeniny (1 ~ 3 podtypy se zvyšujícím se stupněm rozmělnění v tomto pořadí).

Obrázek 3 Typizace Riseborough-Radin

Riseborough-Radinův typ interkondylárních zlomenin humeru (všechny typy zahrnují suprakondylární část humeru)

Typ I: zlomenina bez dislokace mezi tuberkulózou humeru a talusem.

Typ II: interkondylární zlomenina humeru s dislokací zlomeninové hmoty kondylu bez rotační deformace.

Typ III: interkondylární zlomenina humeru s dislokací zlomeného fragmentu kondylu s rotační deformací.

Typ IV: těžká tříštivá zlomenina kloubní plochy jednoho nebo obou kondylů (obrázek 3).

Obrázek 4 Zlomenina tuberkulozy humeru typu I

Obrázek 5 Staging zlomeniny tuberkuly humeru

Zlomenina tuberkulozy humeru: střihové poranění distálního humeru

Typ I: zlomenina celého humerálního hrbolku včetně laterálního okraje humerálního talu (Hahn-Steinthalova zlomenina) (obrázek 4).

Typ II: subchondrální zlomenina kloubní chrupavky tuberkulózy humeru (Kocherova-Lorenzova zlomenina).

Typ III: tříštivá zlomenina tuberkulózy humeru (obrázek 5).

Neoperační léčba

Neoperační léčebné metody distálních zlomenin humeru mají omezenou roli. Cílem neoperační léčby je: včasné uvolnění pohybu v kloubu, aby se zabránilo ztuhlosti kloubu; starší pacienti, kteří většinou trpí kombinovanými onemocněními, by měli být léčeni jednoduchou metodou dlahování loketního kloubu v flexi 60° po dobu 2–3 týdnů, po níž by následovala lehká aktivita.

Chirurgická léčba

Cílem léčby je obnovit bezbolestný funkční rozsah pohybu v kloubu (30° extenze lokte, 130° flexe lokte, 50° přední a zadní rotace); pevná a stabilní vnitřní fixace zlomeniny umožňuje zahájení funkčních cvičení lokte po zhojení kožní rány; dvojitá dlahová fixace distálního humeru zahrnuje: mediální a zadní laterální dvojitou dlahovou fixaci, popř.mediální a laterálnídvojitá fixace destičkou.

Chirurgická metoda

(a) Pacient je uložen do polohy na boku vzhůru s podložkou pod postiženou končetinu.

identifikace a ochrana mediálního a radiálního nervu intraoperačně.

Zadní loket lze rozšířit chirurgickým přístupem: osteotomie ulnárního jestřába nebo retrakce tricepsu k odhalení hlubokých kloubních zlomenin

Osteotomie ulnární kosti typu hawkeye: adekvátní expozice, zejména u tříštivých zlomenin kloubní plochy. V místě osteotomie však často dochází k nesrůstání zlomenin. Míra nesrůstání zlomenin byla významně snížena vylepšenou osteotomií ulnární kosti typu hawkeye (osteotomie rybí kosti) a fixací transtenzním drátem nebo dlahou.

Retrakční expozici tricepsového svalu lze aplikovat na distální zlomeniny humeru trifold s rozdrcením kloubu a rozšířená expozice humeru může odříznout a obnažit hrot ulnárního jestřába asi v délce 1 cm.

Bylo zjištěno, že obě dlahy lze umístit ortogonálně nebo paralelně, v závislosti na typu zlomeniny, do které mají být dlahy umístěny.

Zlomeniny kloubních ploch by měly být zhotoveny do plochého kloubního povrchu a fixovány k humerálnímu dříku.

Obrázek 6 Pooperační vnitřní fixace zlomeniny lokte

Dočasná fixace bloku zlomeniny byla provedena aplikací K-drátu, po kterém byla 3,5mm kompresní dlaha upravena do tvaru dlahy podle tvaru za laterálním sloupcem distálního humeru a 3,5mm rekonstrukční dlaha byla upravena do tvaru mediálního sloupce tak, aby obě strany dlahy odpovídaly povrchu kosti (nová předurčená tvarovací dlaha by mohla proces zjednodušit) (obrázek 6).

Dbejte na to, abyste fragment zlomeniny kloubní plochy nefixovali kortikálními šrouby s celým závitem tlakem z mediální na laterální stranu.

Místo migrace tisíce epifýz a humeru je důležité, aby se zabránilo nesrůstání zlomeniny.

výplň kostního štěpu v místě kostního defektu, aplikace štěpů spongiózní kosti z kyčelní kosti k vyplnění defektu kompresní zlomeniny: mediální sloupec, kloubní plocha a laterální sloupec, roubování spongiózní kosti na stranu s intaktním periostem a kompresním kostním defektem v epifýze.

Pamatujte na klíčové body fixace.

Fixace distálního fragmentu zlomeniny s co největším počtemšroubyjak jen to je možné.

fixace co největšího počtu úlomků zlomenin šrouby křížícími se mediálně do laterálně.

Ocelové destičky by měly být umístěny na mediální a laterální straně distálního humeru.

Možnosti léčby: Totální endoprotéza lokte

U pacientů s těžkými tříštivými zlomeninami nebo osteoporózou může totální endoprotéza loketního kloubu obnovit pohyblivost loketního kloubu a funkci ruky i po méně náročných pacientech; chirurgická technika je podobná totální endoprotéze u degenerativních změn loketního kloubu.

(1) aplikace protézy s dlouhým dříkem k prevenci extenze proximální zlomeniny.

(2) Souhrn chirurgických operací.

(a) Zákrok se provádí pomocí zadního loketního přístupu s podobnými kroky jako při incizi a vnitřní fixaci distální zlomeniny humeru (ORIF).

Anteriorizace loketního nervu.

přístup z obou stran tricepsu k odstranění fragmentované kosti (klíčový bod: neprořízněte stop tricepsu v místě ulnárního jestřába).

Celý distální humerus včetně jestřábí jamky lze odstranit a nasadit protézu, která nezanechá žádné významné následky, pokud se odstraní dalších 1 až 2 cm.

úprava vnitřního napětí tricepsového svalu během nasazení humerální protézy po excizi humerálního kondylu.

Excize hrotu proximální ulnární eminence pro umožnění lepšího přístupu k odkrytí a instalaci ulnární protézy (obrázek 7).

Obrázek 7 Artroplastika lokte

Pooperační péče

Pooperační dlaha zadní strany loketního kloubu by měla být odstraněna po zahojení kožní rány pacienta a měla by být zahájena aktivní funkční cvičení s dopomocí; loketní kloub by měl být po totální endoprotéze kloubu fixován dostatečně dlouho, aby se podpořilo hojení kožní rány (loketní kloub lze fixovat v natažené poloze po dobu 2 týdnů po operaci, aby se dosáhlo lepší extenční funkce); odnímatelná fixní dlaha se nyní běžně používá klinicky k usnadnění cvičení rozsahu pohybu, kdykoli ji lze často odstraňovat, aby se lépe chránila postižená končetina; aktivní funkční cvičení se obvykle začíná 6–8 týdnů po úplném zahojení kožní rány.