Novinky - Léčba zlomenin distálního humeru

Výsledek léčby závisí na anatomické repozici bloku zlomeniny, pevné fixaci zlomeniny, zachování dobrého krytí měkkými tkáněmi a časném funkčním cvičení.

Anatomie

Thedistální humerusse dělí na střední a laterální sloupec (obrázek 1).

Obrázek 1 Distální humerus se skládá z mediálního a laterálního sloupce

Mediální sloupec zahrnuje mediální část humerální epifýzy, mediální epikondyl humeru a mediální humerální kondyl včetně humerálního kluzáku.

Laterální sloupec obsahující laterální část epifýzy humeru, vnější epikondyl humeru a vnější kondyl humeru včetně tuberosity humeru.

Mezi dvěma postranními sloupci je přední koronoidní jamka a zadní humerální jamka.

Mechanismus zranění

Suprakondylické zlomeniny humeru jsou nejčastěji způsobeny pády z vysokých míst.

Mladší pacienti s intraartikulárními zlomeninami jsou nejčastěji způsobeni vysokoenergetickými násilnými poraněními, ale starší pacienti mohou mít intraartikulární zlomeniny z násilných poranění s nižší energií v důsledku osteoporózy.

Psaní na stroji

(a) Existují suprakondylické zlomeniny, kondylární zlomeniny a interkondylární zlomeniny.

(b)Suprakondylické zlomeniny pažní kosti: místo zlomeniny se nachází nad jestřábovou jamkou.

c) Kondylární zlomenina humeru: místo zlomeniny se nachází v jestřábí jámě.

d)interkondylární zlomenina humeru: místo zlomeniny se nachází mezi dvěma distálními kondyly humeru.

Obrázek 2 Typizace AO

Typizace zlomeniny AO humeru (obrázek 2)

Typ A: mimokloubní zlomeniny.

Typ B: zlomenina zahrnující kloubní povrch (jednosloupcová zlomenina).

Typ C: úplné oddělení kloubní plochy distálního humeru od dříku humeru (bicolumnární zlomenina).

Každý typ se dále dělí na 3 podtypy podle stupně rozmělnění zlomeniny (1 ~ 3 podtypy s rostoucím stupněm rozmělnění v uvedeném pořadí).

Obrázek 3 Riseborough-Radin typizace

Riseborough-Radin typizace interkondylických zlomenin humeru (všechny typy zahrnují suprakondylickou část humeru)

Typ I: zlomenina bez posunu mezi tuberositou humeru a talem.

Typ II:interkondylární zlomenina humeru s posunem frakturní hmoty kondylu bez rotační deformity.

Typ III: interkondylární zlomenina humeru s posunem fragmentu zlomeniny kondylu s rotační deformitou.

Typ IV: těžká tříštivá zlomenina kloubního povrchu jednoho nebo obou kondylů (obrázek 3).

Obrázek 4 Zlomenina tuberosity humeru I. typu

Obrázek 5 Staging zlomeniny tuberosity humeru

Zlomenina tuberosity humeru: smykové poranění distálního humeru

Typ I: zlomenina celého tuberosity humeru včetně laterálního okraje talu humeru (Hahn-Steinthalova zlomenina) (obrázek 4).

Typ II: subchondrální zlomenina kloubní chrupavky tuberositas humeru (Kocher-Lorenzova zlomenina).

Typ III: tříštivá zlomenina tuberosity humeru (obrázek 5).

Neoperační léčba

Neoperační metody léčby zlomenin distálního humeru mají omezenou roli.Cílem neoperační léčby je: včasný pohyb kloubu, aby se zabránilo ztuhlosti kloubu;starší pacienti, kteří většinou trpí více složenými chorobami, by měli být léčeni jednoduchou metodou dlahování loketního kloubu v 60° flexi po dobu 2-3 týdnů s následnou lehkou aktivitou.

Chirurgická léčba

Cílem léčby je obnovení bezbolestného funkčního rozsahu pohybu kloubu (30° extenze lokte, 130° flexe v lokti, 50° přední a zadní rotace);pevná a stabilní vnitřní fixace zlomeniny umožňuje zahájení funkčních loketních cvičení po zhojení kožní rány;dvojitá fixace dlahy distálního humeru zahrnuje: mediální a zadní laterální fixaci dvojitou dlahou, popřmediální a laterálnídvojitá fixace dlahy.

Chirurgická metoda

(a) Pacient je umístěn do polohy na boku s vložkou umístěnou pod postiženou končetinou.

identifikace a ochrana středního a radiálního nervu během operace.

Zadní loket lze rozšířit chirurgickým přístupem: ulnární jestřábí osteotomie nebo retrakce tricepsu k odhalení hlubokých kloubních zlomenin

ulnární hawkeye osteotomie: adekvátní expozice, zejména u tříštivých zlomenin kloubního povrchu.V místě osteotomie však často dochází k nesjednocení zlomeniny.Četnost nezhojení zlomenin byla významně snížena díky zlepšené ulnární jestřábí osteotomii (osteotomie rybí kosti) a fixaci transtenzního páskového drátu nebo dlahy.

Retrakční expozici tricepsu lze aplikovat na distální zlomeniny trojčetného bloku humeru s rozmělněním kloubu a rozšířená expozice humerálního sklíčka může odříznout a obnažit hrot ulnárního jestřába asi na 1 cm.

Bylo zjištěno, že dvě desky mohou být umístěny ortogonálně nebo paralelně, v závislosti na typu lomu, ve kterém by měly být desky umístěny.

Zlomeniny kloubního povrchu by měly být obnoveny na plochý kloubní povrch a fixovány na dřík humeru.

Obrázek 6 Pooperační vnitřní fixace zlomeniny lokte

Provizorní fixace bloku zlomeniny byla provedena přiložením K drátu, poté byla 3,5mm silově kompresní dlaha oříznuta do tvaru dlahy podle tvaru za laterálním sloupcem distálního humeru a rekonstrukční dlaha 3,5mm byla oříznuty do tvaru mediálního sloupce tak, aby obě strany dlahy lícovaly s povrchem kosti (nová předsunutá tvarovací dlaha by mohla proces zjednodušit.) (obrázek 6).

Dávejte pozor, abyste fragment zlomeniny kloubního povrchu nefixovali celozávitovými kortikálními šrouby tlakem od mediální k laterální straně.

místo migrace epifýza-humerus tisíc je důležité, aby se zabránilo nesjednocení zlomeniny.

provedení výplně kostního štěpu v místě kostního defektu, aplikace iliakálních spongiózních kostních štěpů k vyplnění defektu kompresivní zlomeniny: mediálního sloupce, kloubní plochy a laterálního sloupce, štěpování spongiózní kosti na stranu s intaktním periostem a kompresním kostním defektem v epifýze.

Pamatujte na klíčové body fixace.

Fixace fragmentu distální zlomeniny tolikašroubyjak je to možné.

fixace co největšího počtu fragmentů fragmentárních zlomenin šrouby křížícími se mediálně až laterálně.

Ocelové dlahy by měly být umístěny na mediální a laterální straně distálního humeru.

Možnosti léčby: Totální endoprotéza lokte

U pacientů s těžkými tříštivými zlomeninami nebo osteoporózou může totální endoprotéza lokte obnovit pohyb loketního kloubu a funkci ruky po méně náročných pacientech;operační technika je podobná totální endoprotéze u degenerativních změn loketního kloubu.

(1) aplikace dlouhé protézy typu dříku k prevenci extenze proximální zlomeniny.

(2) Přehled chirurgických výkonů.

(a) Postup se provádí pomocí přístupu zadního lokte s kroky podobnými těm, které se používají pro incizi zlomeniny distální kosti humeru a vnitřní fixaci (ORIF).

Přednost ulnárního nervu.

přístup přes obě strany tricepsu, abyste odstranili fragmentovanou kost (klíčový bod: nepřerušujte zarážku tricepsu v místě ulnárního jestřába).

Celý distální humerus včetně jestřábí jamky lze vyjmout a nasadit protézu, která nezanechá žádné významné následky při odstranění dalších 1 až 2 cm

úprava vnitřního napětí m. triceps při nasazování humerální protézy po excizi kondylu humeru.

Excize špičky proximální ulnární eminence pro lepší přístup pro expozici a instalaci součásti ulnární protézy (obrázek 7).

Obrázek 7 Artroplastika lokte

Pooperační péče

Pooperační dlahování zadní části loketního kloubu by mělo být odstraněno, jakmile se pacientova kožní rána zhojí, a měla by být zahájena aktivní funkční cvičení s asistencí;loketní kloub by měl být po totální náhradě kloubu fixován na dostatečně dlouhou dobu, aby se podpořilo hojení kožní rány (loketní kloub může být fixován v rovné poloze po dobu 2 týdnů po operaci, aby se dosáhlo lepší extenzní funkce);odnímatelná pevná dlaha se nyní běžně klinicky používá k usnadnění cvičení rozsahu pohybu, když ji lze často sejmout, aby byla postižená končetina lépe chráněna;aktivní funkční cvičení se obvykle zahajuje 6-8 týdnů po úplném zhojení kožní rány.