Suprapatelární přístup je modifikovaný chirurgický přístup pro tibiální intramedulární hřebík v polotvořené poloze kolena. Existuje mnoho výhod, ale také nevýhod, k provádění intramedulárního hřebíku z holenní kosti prostřednictvím suprapatelárního přístupu v poloze Hallux Valgus. Někteří chirurgové jsou zvyklí používat SPN k léčbě všech tibiálních zlomenin s výjimkou extraartikulárních zlomenin proximálního 1/3 tibie.
Indikace pro SPN jsou:
1. Komunitivní nebo segmentové zlomeniny tibiálního stonku. 2;
2. zlomeniny distální tibiální metafýzy;
3. zlomenina kyčle nebo kolena s již existujícím omezením flexe (např. Degenerativní kyčelní kloub nebo fúze, osteoartróza kolena) nebo neschopnost ohýbat koleno nebo kyčle (např. Pozorová dislokace kyčle, zlomenina ipsilaterální femur);
4. Tibiální zlomenina kombinovaná s poškozením kůže v infrapatelární šlachy;
5. Tibiální zlomenina u pacienta s příliš dlouhou holenkou (proximální konec holenní kosti je často obtížné vizualizovat pod fluoroskopií, když délka holenní kosti překročí délku stativu, skrze který může projít fluoroskopie).
Výhodou polostanované polohy kolenní polohy tibiální techniky intramedulárního nehtu pro léčbu střední diafýzy a distálních tibiálních zlomenin spočívá v jednoduchosti přemístění a snadné fluoroskopii. Tento přístup umožňuje vynikající podporu plné délky holenní kosti a snadné sagitální snížení zlomeniny bez nutnosti manipulace (obrázky 1, 2). To eliminuje potřebu vyškoleného asistenta, aby pomohl s technikou intramedulárního nehtu.
Obrázek 1: Typická poloha pro techniku intramedulárního nehtu pro infrapatelární přístup: Knee je v ohýbané poloze na fluoroskopicky pronikavém stativu. Tato poloha však může prohloubit špatné zarovnání bloku zlomenin a vyžaduje další redukční techniky pro redukci zlomenin.
Obrázek 2: Naproti tomu rozšířená poloha kolena na pěnové rampě usnadňuje vyrovnání bloku zlomenin a následnou manipulaci.
Chirurgické techniky
Tabulka / poloha Pacienta leží v poloze na zádech na fluoroskopickém lůžku. Může být provedena trakce dolní končetiny, ale není nutná. Vaskulární tabulka je vhodná pro suprapatelární přístup tibiální intramedulární hřebík, ale není nutné. Většina lomů pro stanovení zlomenin nebo fluoroskopické postele se však nedoporučuje, protože nejsou vhodné pro suprapatelární přístup tibiální intramedulární hřebík.
Vycpávání ipsilaterálního stehna pomáhá udržovat dolní končetinu v externě rotované poloze. Sterilní pěnová rampa se potom používá ke zvýšení postižené končetiny nad kontralaterální stranou pro posterolaterální fluoroskopii a ohýbaná poloha kyčle a kolena také pomáhá při vedení kolíku a umístění intramedulárního nehtu. Optimální úhel flexe kolen je stále diskutován, s Beltran et al. naznačující flexi kolenního kolen a Kubiak, což naznačuje ohybu kolen 30 °. Většina vědců souhlasí s tím, že úhly flexe kolen v těchto rozsazích jsou přijatelné.
Eastman a kol. zjistili, že jak se úhel flexe kolenního postupně zvyšoval z 10 ° na 50 °, byl snížen účinek femorálního drátu na perkutánní penetraci nástroje. Proto větší úhel flexe kolena pomůže při výběru správné polohy intramedulárního vstupu nehtu a korekci úhtních deformit v sagitální rovině.
Fluoroskopie
Stroj C-ramene by měl být umístěn na opačné straně stolu od postižené končetiny, a pokud chirurg stojí na boku postiženého kolena, měl by být monitor v čele stroje C-ramene a blízko. To umožňuje chirurgovi a radiologovi snadno pozorovat monitor, s výjimkou případů, kdy se má vložit distální blokovací hřebík. Ačkoli to není povinné, autoři doporučují, aby se C-ramene přesunulo na stejnou stranu a chirurg na opačnou stranu, když se má řídit střední blokovací šroub. Alternativně by měl být stroj C-Arm umístěn na postižené straně, zatímco chirurg provádí postup na kontralaterální straně (obrázek 3). Toto je metoda nejčastěji používanou autory, protože se vyhýbá potřebě chirurga přesunout od střední strany na boční stranu při řízení distálního zamykacího hřebíku.
Obrázek 3: Chirurg stojí na opačné straně postižené holenní kosti, takže mediální blokovací šroub lze snadno řídit. Displej je umístěn naproti chirurgovi, v čele c-ramene.
Všechny anteroposteriorské a mediální laterální fluoroskopické pohledy se získávají bez přesunu postižené končetiny. Tím se zabrání přemístění místa zlomenin, které bylo resetováno dříve, než je zlomenina zcela pevná. Kromě toho lze obrázky celé délky holenní kosti získat bez naklonění c-ramene pomocí výše popsané metody.
Vhodné jsou omezené i správně prodloužené řezy. Perkutánní suprapatelární přístup pro intramedulární hřebík je založen na použití incize 3 cm k řízení hřebíku. Většina z těchto chirurgických řezů je podélná, ale mohou být také příčné, jak doporučuje Dr. Morandi, a rozšířený řez používaný Dr. Tornettou a dalšími je u pacientů s kombinovaným patelárním subluxací, kteří mají převážně mediální nebo laterální parapatelární přístup. Obrázek 4 ukazuje různé řezy.
Obrázek 4: Ilustrace různých přístupů chirurgického řezu.1- Suprapatellar Transpatellar Vazy; 2- Parapatelární přístup; 3- Mediální přístup s omezeným řezem parapatelárního vazu; 4- mediální prodloužený přístup parapatelárního vazu; 5- Přístup laterálního parapatelárního vazu. Hluboká expozice přístupu parapatelárního vazu může být buď přes kloub nebo mimo kloubku Bursa.
Hluboká expozice
Perkutánní suprapatelární přístup je prováděn především podélným oddělením šlachy čtyřhlavého svalu, dokud mezera nedokáže pojmout průchod nástrojů, jako jsou intramedulární nehty. Pro techniku tibiálního intramedulárního nehtu může být také označen přístup parapatelárního vazu, který prochází vedle svalu kvadricepsu. Ostrannou jehlou a kanylou trokaru se pečlivě prochází patellofemorálním kloubem, což je postup, který primárně vede přední vstupní bod předního superiorů tibiálního intramedulárního hřebíku pomocí femorálního trokaru. Jakmile je trokar správně umístěn, musí být zajištěn na místě, aby se zabránilo poškození kloubní chrupavky kolena.
Ve spojení s hyperextenzní parapatelární kožní řez, buď mediálním nebo laterálním přístupem, lze použít velký přístup k překladatelskému řezu. Ačkoli někteří chirurgové nekořizují bursu neporušenou intraoperativně, Kubiak et al. Věřte, že bursa by měla být zachována neporušená a mimoátní struktury by měly být dostatečně odhaleny. Teoreticky to poskytuje vynikající ochranu kolenního kloubu a zabraňuje poškození, jako je infekce kolen.
Výše popsaný přístup také zahrnuje hemi-deslokace patelly, která do určité míry snižuje kontaktní tlak na kloubní povrchy. Pokud je obtížné provést hodnocení patellofemorálního kloubu s malou kloubní dutinou a výrazně omezeným zařízením prodlužování kolen, autoři doporučují, aby patella mohla být polosmnokována separací vazů. Střední příčný řez na druhé straně zabraňuje poškození podpůrných vazeb, ale je obtížné provést úspěšnou opravu zranění kolena.
Vstupní bod jehly SPN je stejný jako bod infrapatelárního přístupu. Přední a laterální fluoroskopie během inzerce jehly zajišťuje, že bod vložení jehly je správný. Chirurg musí zajistit, aby vodicí jehla není příliš poháněna do proximální holenní kosti. Pokud je poháněn příliš hluboko zadní, měl by být přemístěn pomocí blokovacího hřebíku pod zadní koronální fluoroskopií. Kromě toho Eastman et al. Věřte, že vrtání vstupního kolíku do výrazného ohýbaného polohy kolena pomůcky při následném přemístění zlomeniny v hyperextendované poloze.
Redukční nástroje
Mezi praktické nástroje pro redukci patří kleště redukce bodů různých velikostí, femorální zvedáky, externí fixační zařízení a vnitřní fixátory pro fixaci malých zlomenin fragmenty s jedinou kortikální deskou. Blokování nehtů lze také použít pro výše uvedený proces redukce. Redukční kladiva se používají k opravě sagitálního angulace a deformit příčného posunu.
Implantáty
Mnoho výrobců ortopedických vnitřních fixátorů vyvinulo systémy použití nástroje k vedení standardního umístění tibiálních intramedulárních nehtů. Zahrnuje rozšířenou polohovací rameno, měřicí zařízení s průvodcem a medulárním expandérem. Je velmi důležité, aby špendlíky trokaru a tupých trokarů dobře chránily intramedulární přístup k nehtu. Chirurg musí znovu potvrdit polohu kanyly tak, aby nedošlo k poškození patellofemorálních kloubů nebo periartikulárních struktur v důsledku příliš těsné blízkosti hnacího zařízení.
Zamykací šrouby
Chirurg musí zajistit, aby byl vložen dostatečný počet uzamykacích šroubů, aby byl udržován uspokojivou redukci. Fixace fragmentů malých zlomenin (proximální nebo distální) se provádí se 3 nebo více blokovacími šrouby mezi sousedními frakturami nebo samotnými šrouby s pevným úhlem. Suprapatelární přístup k technice tibiálního intramedulárního nehtu je podobný infrapatelárnímu přístupu, pokud jde o techniku řízení šroubu. Zamykací šrouby jsou přesněji poháněny pod fluoroskopií.
Uzavření rány
Sání s vhodným vnějším krytem během dilatace odstraňuje fragmenty volného kosti. Všechny rány musí být důkladně zavlažovány, zejména na kolenní chirurgické místo. Poté se uzavřela čtyřhlařská vrstva nebo vrstva vazů a šlacha v místě prasknutí, následovaná uzavřením dermis a kůže.
Odstranění intramedulárního hřebíku
Zda může být tibiální intramedulární hřebík poháněný suprapatelárním přístupem odstraněn jiným chirurgickým přístupem, zůstává kontroverzní. Nejběžnějším přístupem je transartikulární suprapatelární přístup pro odstranění intramedulárního odstranění nehtů. Tato technika odhaluje hřebík vrtáním přes suprapatelární intramedulární nehtový kanál pomocí 5,5 mm dutého vrtačku. Nástroj pro odstraňování nehtů je potom poháněn kanálem, ale tento manévr může být obtížný. Parapatellar a infrapatelární přístupy jsou alternativní metody odstraňování intramedulárních nehtů.
Risková chirurgická rizika suprapatelárního přístupu k technice tibiálního intramedulárního nehtu jsou lékařské poškození chrupavky patelly a femoral talus, lékařské poškození jiných intraartikulárních struktur, infekce kloubů a intraartikulární trosky. Neexistuje však nedostatek odpovídajících zpráv o klinických případech. Pacienti s chondromalacií budou náchylnější k lékařsky vyvolané poranění chrupavky. Lékařské poškození patelárních a femorálních artikulárních povrchových struktur je hlavním problémem chirurgů pomocí tohoto chirurgického přístupu, zejména transartikulárního přístupu.
K dnešnímu dni neexistují žádné statistické klinické důkazy o výhodách a nevýhodách techniky tibiálního intramedulárního nehtu semi-rozšíření.
Čas příspěvku: říjen-23-2023
