Suprapatelární přístup je modifikovaný chirurgický přístup pro tibiální nitrodřeňový hřeb v polonatažené poloze kolena.Provádění intramedulárního hřebu tibie suprapatellárním přístupem v poloze hallux valgus má mnoho výhod, ale i nevýhod.Někteří chirurgové jsou zvyklí používat SPN k léčbě všech zlomenin tibie kromě extraartikulárních zlomenin proximální 1/3 tibie.
Indikace pro SPN jsou:
1. Drobné nebo segmentální zlomeniny dříku tibie.2;
2. zlomeniny distální metafýzy tibie;
3. zlomenina kyčle nebo kolena s již existujícím omezením flexe (např. degenerativní kyčelní kloub nebo fúze, osteoartróza kolena) nebo neschopnost ohnout koleno nebo kyčel (např. zadní luxace kyčle, zlomenina ipsilaterálního stehenní kost);
4. zlomenina tibie kombinovaná s poraněním kůže na infrapatelární šlaše;
5. zlomenina tibie u pacienta s příliš dlouhou tibií (proximální konec tibie je často obtížně viditelný pod skiaskopií, když délka tibie přesahuje délku stativu, kterým může skiaskopie projít).
Výhoda techniky semi-extenze kolenního nitrodřeňového hřebu pro léčbu diafýzy střední tibie a distálních zlomenin tibie spočívá v jednoduchosti repozice a snadné skiaskopii.Tento přístup umožňuje vynikající podporu celé délky tibie a snadnou sagitální repozici zlomeniny bez nutnosti manipulace (obrázky 1, 2).To eliminuje potřebu vyškoleného asistenta, který by asistoval s technikou intramedulárního hřebu.
Obrázek 1: Typická poloha pro techniku intramedulárního hřebu pro infrapatelární přístup: koleno je ve flektované poloze na fluoroskopicky proniknutelném stativu.Tato poloha však může zhoršit špatné zarovnání bloku zlomeniny a vyžaduje další techniky repozice pro redukci zlomeniny.
Obrázek 2: Naproti tomu poloha nataženého kolena na pěnové rampě usnadňuje vyrovnání lomového bloku a následnou manipulaci.
Chirurgické techniky
Stůl / Poloha Pacient leží v poloze na zádech na skiaskopickém lůžku.Může být provedena trakce dolní končetiny, ale není nutná. Cévní stůl je vhodný pro suprapatellární přístup tibiálním intramedulárním hřebem, ale není nutný.Většina lůžek pro nastavení zlomenin nebo skiaskopických lůžek se však nedoporučuje, protože nejsou vhodná pro tibiální intramedulární hřeb suprapatellárním přístupem.
Polstrování ipsilaterálního stehna pomáhá udržet dolní končetinu ve zevní rotaci.Sterilní pěnová rampa se pak používá ke zvednutí postižené končetiny nad kontralaterální stranu pro posterolaterální skiaskopii a poloha ve flektovaném kyčli a koleni také pomáhá při vedení čepu a umístění nitrodřeňového hřebu.O optimálním úhlu flexe kolene se stále diskutuje, Beltran et al.navrhující 10° flexi kolene a Kubiak navrhující 30° flexi v koleni.Většina vědců souhlasí s tím, že úhly ohybu kolena v těchto rozmezích jsou přijatelné.
Nicméně Eastman a kol.zjistili, že jak se úhel flexe kolene postupně zvyšoval z 10° na 50°, účinek femorálního drápu na perkutánní penetraci nástroje se snižoval.Větší úhel flexe kolene proto pomůže při výběru správné polohy vstupu nitrodřeňového hřebu a korekci úhlových deformit v sagitální rovině.
Fluoroskopie
Stroj s C-ramenem by měl být umístěn na opačné straně stolu, než je postižená končetina, a pokud chirurg stojí na straně postiženého kolena, monitor by měl být u hlavy stroje s C-ramenem a blízko .To umožňuje chirurgovi a radiologovi snadno sledovat monitor, kromě případů, kdy je třeba zavést distální spojovací hřeb.Ačkoli to není povinné, autoři doporučují, aby bylo C-rameno přesunuto na stejnou stranu a chirurg na opačnou stranu, když má být zašroubován mediální zajišťovací šroub.Alternativně by měl být stroj s C-ramenem umístěn na postiženou stranu, zatímco chirurg provádí zákrok na kontralaterální straně (obrázek 3).Jedná se o metodu nejčastěji používanou autory, protože se při zatloukání distálního zajišťovacího hřebu vyhýbá tomu, aby se chirurg musel přesouvat z mediální strany na laterální.
Obrázek 3: Chirurg stojí na opačné straně postižené tibie, aby bylo možné snadno zašroubovat mediální zajišťovací šroub.Displej je umístěn naproti chirurgovi, v hlavě C-ramena.
Všechny předozadní a mediálně-laterální skiaskopické snímky jsou získány bez pohybu postižené končetiny.Tím se zabrání posunutí místa zlomeniny, které bylo resetováno před úplnou fixací zlomeniny.Kromě toho lze získat snímky celé délky tibie bez naklánění C-ramena výše popsaným způsobem.
Kožní řez Vhodné jsou omezené i správně prodloužené řezy.Perkutánní suprapatellární přístup pro intramedulární hřeb je založen na použití 3 cm řezu k zaražení hřebu.Většina těchto chirurgických řezů je podélných, ale mohou být i příčné, jak doporučuje Dr. Morandi, a rozšířený řez používaný Dr. Tornettou a dalšími je indikován u pacientů s kombinovanou subluxací pately, kteří mají převážně mediální nebo laterální parapatellární přístup.Obrázek 4 ukazuje různé řezy.
Obrázek 4: Ilustrace různých přístupů chirurgického řezu.1- Přístup suprapatellárních transpatellárních vazů;2- Přístup parapatellárním vazem;3- Mediální limitovaná incize parapatellárního vazu;4- Mediální prodloužená incize parapatellárního vazu;5- Přístup laterálního parapatellárního vazu.Hluboká expozice přístupu parapatellárního vazu může být buď přes kloub, nebo mimo kloubní burzu.
Hluboká expozice
Perkutánní suprapatellární přístup se provádí primárně podélným oddělením šlachy kvadricepsu, dokud mezera nepojme průchod nástrojů, jako jsou intramedulární hřeby.Pro techniku tibiálního nitrodřeňového hřebu může být indikován i přístup parapatellárním vazem, který prochází vedle m. quadriceps.Tupá trokarová jehla a kanyla se opatrně prostrčí patelofemorálním kloubem, což je postup, který primárně vede přední-superiorní vstupní bod tibiálního intramedulárního hřebu pomocí femorálního trokaru.Jakmile je trokar správně umístěn, musí být zajištěn na místě, aby nedošlo k poškození kloubní chrupavky kolena.
Velkou transligamentózní incizi lze použít ve spojení s hyperextenzní parapatellární kožní incizí, s mediálním nebo laterálním přístupem.Ačkoli někteří chirurgové nezachovají burzu během operace intaktní, Kubiak et al.věří, že burza by měla být zachována nedotčená a mimokloubní struktury by měly být adekvátně obnaženy.Teoreticky to poskytuje vynikající ochranu kolenního kloubu a zabraňuje poškození, jako je infekce kolena.
Výše popsaný přístup zahrnuje také hemidislokaci čéšky, která do určité míry snižuje kontaktní tlak na kloubní plochy.Když je obtížné provést hodnocení patelofemorálního kloubu s malou kloubní dutinou a výrazně omezeným zařízením pro extenzi kolena, autoři doporučují, aby byla čéška semidislokována separací vazů.Střední příčná incize na druhé straně zabraňuje poškození podpůrných vazů, ale je obtížné provést úspěšnou opravu zranění kolena.
Vstupní bod jehly SPN je stejný jako u infrapatellárního přístupu.Přední a boční skiaskopie během zavádění jehly zajišťuje, že bod zavedení jehly je správný.Chirurg musí zajistit, aby zaváděcí jehla nebyla zaražena příliš dozadu do proximální tibie.Pokud je zaražen příliš hluboko dozadu, měl by být přemístěn pomocí blokovacího hřebu pod zadní koronální skiaskopií.Kromě toho Eastman a kol.věřte, že vrtání vstupního kolíku ve výrazně flektované poloze kolena napomáhá následné repozici zlomeniny v hyperextendované poloze.
Redukční nástroje
Mezi praktické nástroje pro repozici patří bodové repoziční kleště různých velikostí, femorální zvedáky, externí fixační prostředky a vnitřní fixátory pro fixaci malých úlomků zlomenin jednou kortikální dlahou.Pro výše uvedený redukční proces lze také použít blokovací hřebíky.Redukční kladiva se používají ke korekci sagitální angulace a deformací příčného posunu.
Implantáty
Mnoho výrobců ortopedických vnitřních fixátorů vyvinulo instrumentální systémy pro použití k vedení standardního umístění tibiálních intramedulárních hřebů.Zahrnuje prodloužené polohovací rameno, zařízení pro měření délky řízeného čepu a medulární expandér.Je velmi důležité, aby trokar a tupé trokarové čepy dobře chránily přístup intramedulárního hřebu.Chirurg musí znovu potvrdit polohu kanyly, aby nedošlo k poranění patelofemorálního kloubu nebo periartikulárních struktur v důsledku přílišné blízkosti hnacího ústrojí.
Pojistné šrouby
Chirurg musí zajistit zavedení dostatečného počtu zajišťovacích šroubů, aby byla zachována uspokojivá repozice.Fixace malých fragmentů zlomeniny (proximální nebo distální) se provádí pomocí 3 nebo více zajišťovacích šroubů mezi sousedními fragmenty zlomeniny nebo pomocí samotných šroubů s pevným úhlem.Suprapatelární přístup k technice tibiálního nitrodřeňového hřebu je z hlediska techniky šroubování podobný infrapatelárnímu přístupu.Zajišťovací šrouby jsou přesněji zašroubovány pod skiaskopií.
Uzavření rány
Odsáváním vhodným zevním obalem při dilataci se odstraní volné úlomky kosti.Všechny rány je třeba důkladně vypláchnout, zejména místo operace kolene.Vrstva šlachy nebo vazu čtyřhlavého svalu a sutura v místě ruptury se poté uzavřou a následuje uzavření dermis a kůže.
Odstranění intramedulárního hřebu
Zda lze tibiální intramedulární hřeb zaražený suprapatellárním přístupem odstranit jiným chirurgickým přístupem, zůstává kontroverzní.Nejběžnějším přístupem je transartikulární suprapatellární přístup pro intramedulární odstranění hřebu.Tato technika odkryje hřeb provrtáním suprapatellárního intramedulárního hřebového kanálku pomocí 5,5 mm dutého vrtáku.Nástroj na odstranění hřebíku je poté protlačen kanálem, ale tento manévr může být obtížný.Parapatellární a infrapatellární přístup jsou alternativními metodami odstraňování intramedulárních hřebů.
Rizika Chirurgická rizika suprapatellárního přístupu k technice tibiálního nitrodřeňového hřebu jsou zdravotní poranění čéšky a chrupavky talu femuru, lékařské poranění jiných intraartikulárních struktur, infekce kloubů a intraartikulární úlomky.Chybí však odpovídající klinické kazuistiky.Pacienti s chondromalacií budou náchylnější k lékařsky vyvolaným poraněním chrupavky.Lékařské poškození patelárních a femorálních kloubních povrchových struktur je hlavním problémem pro chirurgy používající tento chirurgický přístup, zejména transartikulární přístup.
Dosud neexistují žádné statistické klinické důkazy o výhodách a nevýhodách techniky semi-extenzního tibiálního intramedulárního hřebu.
Čas odeslání: 23. října 2023
