V současné době existují různé metody léčby zlomenin distálního radia, jako je sádrová fixace, otevřená repozice a vnitřní fixace, rám pro vnější fixaci atd. Mezi nimi může být uspokojivějším účinkem fixace volární dlahou, ale v literatuře se uvádějí zprávy o jejích komplikacích až o 16 %. Pokud je však ocelová dlaha správně vybrána, lze výskyt komplikací účinně snížit. Tento článek stručně shrnuje charakteristiky, indikace, kontraindikace a chirurgické techniky léčby zlomenin distálního radia volární dlahou.
1. Deska na straně dlaně má dvě hlavní výhody
A. Může neutralizovat složku vzpěrné síly. Fixace pomocí úhlových fixačních šroubů podpírá distální fragment a přenáší zatížení na diafýzu radia (obr. 1). Dokáže efektivněji dosáhnout subchondrální podpory. Tento systém dlah dokáže nejen stabilně fixovat distální intraartikulární zlomeniny, ale také dokáže účinně obnovit anatomickou strukturu intraartikulární subchondrální kosti pomocí fixace „vějířovitě“ pomocí kolíku/šroubu. U většiny distálních typů zlomenin radia tento střešní systém poskytuje zvýšenou stabilitu, která umožňuje včasnou mobilizaci.
Obrázek 1, a, po trojrozměrné rekonstrukci typické tříštivé zlomeniny distálního radia, věnujte pozornost stupni dorzální komprese; b, virtuální repozice zlomeniny, defekt musí být fixován a podepřen dlahou; c, laterální pohled po fixaci DVR, šipka označuje přenos zatížení.
B. Menší dopad na měkké tkáně: fixace volární ploténky je mírně pod linií povodí, ve srovnání s dorzální ploténkou může snížit podráždění šlachy a je zde více dostupného prostoru, což umožňuje účinněji zabránit přímému kontaktu implantátu a šlachy. Většinu implantátů může navíc zakrýt pronator quadratus.
2. Indikace a kontraindikace pro léčbu distálního radia volární dlahou
a. Indikace: Pro selhání uzavřené repozice extraartikulárních zlomenin se vyskytují následující stavy, jako je dorzální angulace větší než 20°, dorzální komprese větší než 5 mm, zkrácení distálního radia větší než 3 mm a distální dislokace fragmentu zlomeniny větší než 2 mm; dislokace vnitřní zlomeniny je větší než 2 mm; vzhledem k nízké kostní hustotě je snadné způsobit opětovnou dislokaci, takže je relativně vhodnější pro starší osoby.
b. Kontraindikace: použití lokálních anestetik, lokální nebo systémová infekční onemocnění, špatný stav kůže na volární straně zápěstí; kostní hmota a typ zlomeniny v místě zlomeniny, typ dorzální zlomeniny, jako je Bartonova zlomenina, zlomenina a dislokace radiokarpálního kloubu, jednoduchá zlomenina styloidního výběžku radia, malá avulzní zlomenina volárního okraje.
U pacientů s poraněními s vysokou energií, jako jsou těžké intraartikulární tříštivé zlomeniny nebo těžká ztráta kostní hmoty, většina vědců nedoporučuje použití volárních dlah, protože takové distální zlomeniny jsou náchylné k vaskulární nekróze a je obtížné dosáhnout anatomické repozice. U pacientů s vícečetnými fragmenty zlomenin a významným posunem a těžkou osteoporózou je volární dlaha obtížně účinná. U distálních zlomenin se mohou vyskytnout problémy se subchondrální oporou, jako je například pronikání šroubů do kloubní dutiny. Nedávná literatura uvádí, že při 42 případech intraartikulárních zlomenin ošetřených volárními dlahami žádné kloubní šrouby nepronikly do kloubní dutiny, což souviselo především s polohou dlah.
3. Chirurgické dovednosti
Většina lékařů používá volární fixaci dlahou u zlomenin distálního radia podobnými způsoby a technikami. Aby se však účinně zabránilo vzniku pooperačních komplikací, je nutná vynikající chirurgická technika, například repozice může být dosažena uvolněním komprese bloku zlomeniny a obnovením kontinuity kortikální kosti. Lze použít dočasnou fixaci 2–3 Kirschnerovými dráty. Pokud jde o to, který přístup použít, autor doporučuje PCR (flexor carpi radialis) k rozšíření volárního přístupu.
a, Dočasná fixace dvěma Kirschnerovými dráty, mějte na paměti, že volární sklon a kloubní plocha nejsou v této době plně obnoveny;
b, Kirschnerův drát dočasně fixuje dlahu, v tomto okamžiku věnujte pozornost fixaci distálního konce radia (technika fixace fragmentů distální zlomeniny), proximální část dlahy se přitáhne k diafýze radia, aby se obnovil volární sklon.
C, Kloubní povrch je jemně doladěn artroskopicky, je umístěn distální zajišťovací šroub/čep a proximální radius je nakonec redukován a fixován.
Klíčové bodyPřístup: Distální kožní řez začíná v kožním záhybu zápěstí a jeho délku lze určit podle typu zlomeniny. Šlacha m. flexor carpi radialis a její pouzdro se preparují distálně od karpální kosti a co nejproximálněji. Tahem šlachy m. flexor carpi radialis na ulnární stranu se chrání n. medianus a komplex flexorových šlach. Parona prostor je odkrytý, přičemž pronator quadratus se nachází mezi m. flexor hallucis longus (ulnární) a radiální tepnou (radiální). Řez byl proveden na radiální straně pronator quadratus, přičemž část připojená k radiusu zůstala ponechána pro pozdější rekonstrukci. Tahem pronator quadratus na ulnární stranu se plněji odhalí volární ulnární úhel radia.
U složitých typů zlomenin se doporučuje uvolnit distální úpon brachioradiálního svalu, což může neutralizovat jeho tah na styloidní výběžek radialu. V tomto okamžiku lze proříznout volární pochvu prvního dorzálního kompartmentu a odhalit tak distální zlomeninu. Zablokujte stranu radia a styloidní výběžek radialu, vnitřní rotací diafýzy radia se oddělte od místa zlomeniny a poté pomocí Kirschnerových drátů redukujte intraartikulární blok zlomeniny. U složitých intraartikulárních zlomenin lze použít artroskopii k podpoře repozice, posouzení a jemného doladění fragmentů zlomeniny.
Po dokončení repozice se rutinně umístí volární dlaha. Dlaha musí být těsně u povodí, musí zakrývat ulnární výběžek a proximální konec dlahy by měl dosahovat středu diafýzy radiální kosti. Pokud nejsou výše uvedené podmínky splněny, velikost dlahy není vhodná nebo repozice není uspokojivá, operace stále není dokonalá.
Mnoho komplikací má hodně společného s umístěním destičky.Pokud je dlaha umístěna příliš radiálně, jsou predisponovány komplikace spojené s m. flexor hallucis longus; pokud je dlaha umístěna příliš blízko k linii povodí, může být ohrožen m. flexor digitorum profundus. Repozice zlomeniny k volární dislokační deformaci může snadno způsobit, že ocelová dlaha vyčnívá na volární stranu a přímo se dotýká šlachy flexoru, což nakonec vede k tendinitidě nebo dokonce ruptuře.
U pacientů s osteoporózou se doporučuje, aby dlaha byla co nejblíže linii povodí, ale ne napříč ní.Kirschnerovy dráty lze použít k fixaci subchondrální kosti nejblíže ulně a Kirschnerovy dráty umístěné vedle sebe a zajišťovací hřeby a šrouby mohou účinně zabránit opětovnému posunutí zlomeniny.
Po správném umístění dlahy se proximální konec fixuje šroubem a ulnární otvor na vzdálenějším konci dlahy se dočasně fixuje Kirschnerovým drátem. Intraoperační fluoroskopie v předozadní a boční projekci, elevace zápěstního kloubu 30°, laterální projekce, k určení repozice zlomeniny a polohy vnitřní fixace. Pokud je poloha dlahy uspokojivá, ale Kirschnerův drát je v kloubu, povede to k nedostatečnému obnovení volární inklinace, což lze vyřešit přenastavením dlahy pomocí „techniky distální fixace zlomeniny“ (obr. 2, b).
Pokud je doprovázena dorzálními a ulnárními zlomeninami (ulnární/dorzální Die Punch) a nelze ji plně reponovat při uzávěru, lze použít následující tři techniky:
1. Pronujte proximální konec radia, aby nedocházelo k místu zlomeniny, a zatlačte zlomeninu lunární jamky směrem k karpu pomocí PCR extenzního přístupu;
2. Na dorzální straně 4. a 5. kompartmentu proveďte malý řez, abyste odkryli fragment zlomeniny, a upevněte jej šrouby v nejvíce ulnárním otvoru dlahy.
3. Uzavřená perkutánní nebo minimálně invazivní fixace s pomocí artroskopie.
Po uspokojivé repozici a správném umístění dlahy je konečná fixace relativně jednoduchá. Pokud je proximální ulnární Kirschnerův drát umístěn správně a v kloubní dutině nejsou žádné šrouby, lze dosáhnout anatomické repozice.
Zkušenosti s výběrem šroubůVzhledem k silnému rozdrcení dorzální kortikální kosti může být obtížné přesně změřit délku šroubu. Příliš dlouhé šrouby mohou způsobit podráždění šlachy a příliš krátké šrouby nemohou podepřít a fixovat dorzální fragment. Z tohoto důvodu autor doporučuje používat závitové zamykací šrouby a multiaxiální zamykací šrouby v radiálním styloidním výběžku a v nejvíce ulnárním otvoru a v ostatních pozicích používat leštěné tyčové zamykací šrouby. Použití tupé špičky zabraňuje podráždění šlachy, i když je použit dorzální výstup. Pro fixaci proximální blokovací dlahou lze k fixaci použít dva blokovací šrouby + jeden běžný šroub (umístěný skrz elipsu).
4. Shrnutí celého textu:
Fixace zlomenin distálního radia pomocí volární zamykací hřebové dlahy může dosáhnout dobré klinické účinnosti, která závisí především na výběru indikací a vynikající chirurgické zručnosti. Použití této metody může dosáhnout lepší časné funkční prognózy, ale v pozdější funkční a zobrazovací prognóze není žádný rozdíl oproti jiným metodám. Výskyt pooperačních komplikací je podobný a snížení se ztrácí u externí fixace, perkutánní fixace Kirschnerovým drátem a sádrové fixace. Infekce jehelních cest jsou častější a problémy s extenzorovými šlachami jsou častější u systémů fixace distálního radia. U pacientů s osteoporózou je volární dlaha stále první volbou.
Čas zveřejnění: 12. prosince 2022
