V současné době existují různé metody léčby zlomenin distálního radia, jako je sádrová fixace, otevřená repozice a vnitřní fixace, externí fixační rám atd. Mezi nimi může fixace volární dlahy získat uspokojivější účinek, ale v literatuře existují zprávy že její komplikace jsou až 16 %.Pokud je však ocelový plech vybrán správně, lze účinně snížit výskyt komplikací.Tento článek stručně shrnuje charakteristiky, indikace, kontraindikace a operační techniky léčby zlomeniny distálního radia volární dlahou.
1. Deska na straně dlaně má dvě hlavní výhody
Odpověď: Může neutralizovat složku vzpěrné síly.Fixace pomocí úhlových fixačních šroubů podpírá distální fragment a přenáší zátěž na radiální diafýzu (obr. 1).Dokáže efektivněji získat subchondrální podporu.Tento dlahový systém dokáže nejen stabilně fixovat distální intraartikulární zlomeniny, ale také může účinně obnovit anatomickou strukturu intraartikulární subchondrální kosti pomocí kolíkové/šroubové fixace „ve tvaru vějíře“.U většiny typů zlomenin distálního radia poskytuje tento střešní systém zvýšenou stabilitu umožňující včasnou mobilizaci.
Obrázek 1, a, po trojrozměrné rekonstrukci typické tříštivé zlomeniny distálního radia věnujte pozornost stupni dorzální komprese;b, virtuální repozice zlomeniny, defekt musí být fixován a podepřen dlahou;c, boční pohled po fixaci DVR, šipka ukazuje přenos zatížení .
B. Menší dopad na měkkou tkáň: fixace volární dlahy je mírně pod linií rozvodí, ve srovnání s dorzální dlahou může snížit podráždění šlachy a je zde více dostupného prostoru, který se může účinněji vyhnout implantátu a šlaše.přímý kontakt.Kromě toho může být většina implantátů pokryta pronator quadratus.
2. Indikace a kontraindikace k léčbě distálního radia volární dlahou
a. Indikace: Při selhání uzavřené repozice mimokloubních zlomenin se vyskytují následující stavy, jako je dorzální angulace větší než 20°, dorzální komprese větší než 5 mm, zkrácení distálního radia větší než 3 mm a posunutí fragmentu distální zlomeniny větší než 2 mm;Posun vnitřního zlomu je větší než 2 mm;vzhledem k nízké hustotě kostí je snadné způsobit opětovné vytěsnění, takže je relativně vhodnější pro starší osoby.
b.Kontraindikace: použití lokálních anestetik, lokální nebo systémová infekční onemocnění, špatný stav kůže na volární straně zápěstí;kostní hmoty a typ zlomeniny v místě zlomeniny, typ dorzální zlomeniny, jako je Bartonova zlomenina, zlomenina a luxace radiokarpálního kloubu, zlomenina styloidního výběžku jednoduchého radia, malá avulzní zlomenina volárního okraje.
U pacientů s vysokoenergetickými poraněními, jako jsou těžké intraartikulární tříštivé zlomeniny nebo těžká ztráta kostní hmoty, většina odborníků nedoporučuje použití volárních dlah, protože takové distální zlomeniny jsou náchylné k vaskulární nekróze a je obtížné dosáhnout anatomické repozice.U pacientů s mnohočetnými fragmenty zlomenin a významným posunem a těžkou osteoporózou je volární dlaha obtížně účinná.U distálních zlomenin mohou být problémy se subchondrální oporou, jako je průnik šroubu do kloubní dutiny.Nedávná literatura uvádí, že při léčbě 42 případů intraartikulárních zlomenin volárními dlahami nepronikly do kloubní dutiny žádné kloubní šrouby, což souviselo především s polohou dlahy.
3. Chirurgické dovednosti
Většina lékařů používá fixaci volární dlahy u zlomenin distálního radia podobnými způsoby a technikami.Aby se však účinně předešlo výskytu pooperačních komplikací, je zapotřebí vynikající chirurgická technika, například repozici lze dosáhnout uvolněním komprese bloku zlomeniny a obnovením kontinuity kortikální kosti.Lze použít dočasnou fixaci 2-3 Kirschnerovými dráty.S ohledem na to, jaký přístup použít, autor doporučuje PCR (flexor carpi radialis) k rozšíření volárního přístupu.
a, Dočasná fixace dvěma Kirschnerovými dráty, všimněte si, že volární inklinace a kloubní plocha nejsou v tuto chvíli plně obnoveny;
b, Kirschnerův drát dočasně fixuje dlahu, v tuto chvíli dbejte na fixaci distálního konce radia (technika fixace fragmentu distální zlomeniny), proximální část dlahy je přitahována směrem k diafýze radia, aby se obnovil volární sklon .
C, Artroskopicky se doladí kloubní plocha, umístí se distální zajišťovací šroub/čep a nakonec se redukuje a fixuje proximální radius.
Klíčové bodypřístupu: Distální kožní řez začíná v kožní řase zápěstí a jeho délku lze určit podle typu zlomeniny.Šlacha flexor carpi radialis a její pouzdro jsou disekovány distálně od karpální kosti a co nejproximálněji.Přitažení šlachy flexor carpi radialis na ulnární stranu chrání n. medianus a komplex šlach flexorů.Prostor Parona je obnažený, přičemž pronator quadratus se nachází mezi flexor hallucis longus (ulnární) a a. radialis (radiální).Řez byl proveden na radiální straně pronator quadratus, přičemž část byla připojena k radiusu pro pozdější rekonstrukci.Přitažením pronator quadratus na ulnární stranu úplněji odkryjete volární ulnární úhel radia.
U složitých typů zlomenin se doporučuje uvolnit distální úpon m. brachioradialis, který může neutralizovat jeho tah na radiální styloidní výběžek.V tomto okamžiku lze odříznout volární pouzdro prvního dorzálního kompartmentu, aby se odhalila distální zlomenina. Blokujte radiální stranu a radiální styloidní výběžek, vnitřně otáčejte radiální diafýzou, aby se oddělila od místa zlomeniny, a poté použijte Kirschnerovy dráty ke zmenšení intra -blok kloubní zlomeniny.U složitých intraartikulárních zlomenin lze artroskopii použít k repozici, posouzení a jemnému doladění fragmentů zlomeniny.
Po dokončení repozice se běžně umísťuje volární dlaha.Dlaha musí být těsně u rozvodí, musí zakrývat ulnární výběžek a proximální konec dlahy by měl dosáhnout středu radiálního dříku.Pokud nejsou splněny výše uvedené podmínky, velikost desky není vhodná, nebo redukce nevyhovuje, operace stále není dokonalá.
Mnoho komplikací má hodně společného s umístěním desky.Pokud je dlaha umístěna příliš radiálně, jsou predisponovány komplikace související s m. flexor hallucis longus;pokud je dlaha umístěna příliš blízko k linii rozvodí, může být ohrožen flexor digitorum profundus.Redukce zlomeniny na deformaci volárního posunutí může snadno způsobit, že ocelová deska vyčnívá na volární stranu a přímo se dotýká šlachy flexoru, což případně vede k tendinitidě nebo dokonce ruptuře.
U pacientů s osteoporózou se doporučuje, aby dlaha byla co nejblíže k linii rozvodí, ale ne přes ni.Kirschnerovy dráty lze použít k fixaci subchondrální části nejblíže ulně a Kirschnerovy dráty vedle sebe a zajišťovací hřeby a šrouby mohou účinně zabránit přemístění zlomeniny.
Po správném umístění dlahy je proximální konec fixován šroubem a ulnární otvor na vzdáleném konci dlahy je dočasně fixován Kirschnerovým drátem.Intraoperační skiaskopie předozadní pohled, boční pohled, elevace zápěstního kloubu 30° laterální pohled, ke stanovení repozice zlomeniny a vnitřní fixační pozice.Pokud je poloha dlahy vyhovující, ale Kirschnerův drát je v kloubu, povede to k nedostatečné obnově volárního sklonu, což lze vyřešit resetováním dlahy „technikou fixace distální zlomeniny“ (obr. 2, Obr. b).
Pokud je provázena dorzálními a ulnárními zlomeninami (ulnar/dorsal Die Punch) a nelze ji plně redukovat při uzavření, lze použít následující tři techniky:
1. Pronujte proximální konec radia, aby se držel mimo místo zlomeniny, a zatlačte zlomeninu lunate fossa směrem ke karpu pomocí PCR extenze;
2. Proveďte malý řez na dorzální straně 4. a 5. kompartmentu, abyste odhalili fragment zlomeniny, a zafixujte jej šrouby v nejulnárnějším otvoru dlahy.
3. Uzavřená perkutánní nebo minimálně invazivní fixace pomocí artroskopie.
Po uspokojivé repozici a správném umístění dlahy je konečná fixace poměrně jednoduchá.Pokud je proximální ulnární Kirschnerův drát umístěn správně a v kloubní dutině nejsou žádné šrouby, lze dosáhnout anatomické repozice.
Zkušenosti s výběrem šroubů: Vzhledem k vážnému rozdrcení dorzální kortikální kosti může být obtížné přesně změřit délku šroubu.Příliš dlouhé šrouby mohou způsobit podráždění šlachy a příliš krátké šrouby nemohou podepřít a fixovat dorzální fragment.Z tohoto důvodu autor doporučuje používat šrouby se závitem a víceosé zajišťovací šrouby v radiálním styloidním výběžku a nejulnárnějším otvoru a ve zbývajících polohách používat zajišťovací šrouby s leštěnou tyčí.Použití tupého hrotu zabrání podráždění šlachy, i když je použit dorzální výstup.Pro proximální fixaci dlahou lze k fixaci použít dva do sebe zapadající šrouby + jeden obyčejný šroub (umístěný skrz elipsu).
4. Shrnutí celého textu:
Fixace zlomenin distálního radia volárním zámkem může dosáhnout dobré klinické účinnosti, která závisí především na výběru indikací a vynikajících chirurgických dovednostech.Použití této metody může dosáhnout lepší časné funkční prognózy, ale není rozdíl v pozdější funkci a zobrazovacím výkonu s jinými metodami, výskyt pooperačních komplikací je podobný a redukce se ztrácí při zevní fixaci, perkutánní fixaci Kirschnerovým drátem a sádrové fixaci , infekce jehlového traktu jsou častější;a problémy se šlachou extenzoru jsou častější v systémech fixace dlahy distálního radia.Pro pacienty s osteoporózou je volární dlaha stále první volbou.
Čas odeslání: 12. prosince 2022
